Format Pdca Program Dan Unit Layanan Upt. Puskesmas Sumbersari - Tahun 2022

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN
TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
GIGI DAN MULUT

JANUARI
2022
RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11
PENANGGUNG JAWAB ……………………
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
EVALUASI KEGIATAN PROGRAM GIGI DAN MULUT

BULAN JANUARI
TAHUN 2022
NO JENIS KEGIATAN TARGET JENIS SASARAN LOKASI WAKTU
1 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk Dijadwalkan merger

penyuluhan dan penjaringan SD 100% 36 SD/MI 36 SD/MI dengan UKS dan
Promkes
2 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk Dijadwalkan merger

penyuluhan dan penjaringan SMP 100% 16 SMP/MTs 16 SMP/MTs dengan UKS dan
Promkes
3 Penyuluhan online TK dan PAUD

Al Ihsan, Jember 14,15 Januari
50% 50 TK/PAUD Permai 1 2022
4 Kunjungan ke posyandu terkait kesehatan gigi

dan mulut Catleya 8,10,11,12
30% 97 Posyandu
8,9,10,12 Januari 2022
5
6
Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
GIGI DAN MULUT
EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA
Dokter gigi dan proses koordinasi

Penyuluhan √
perawat gigi dengan sekolah
Dokter gigi dan proses koordinasi

Penyuluhan √
perawat gigi dengan sekolah
Dokter gigi dan Penyuluhan

√
perawat gigi Online
Dokter gigi dan

Penyuluhan √
perawat gigi
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM GIGI DAN MULUT

BULAN JANUARI
TAHUN 2022
KEGIATAN : POSYANDU KEGIATAN : POSYANDU

TANGGAL : 11 JANUARI 2022 TANGGAL : 12 JANUARI 2022
TEMPAT : CATLEYA 10 TEMPAT : CATLEYA 12
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : POSYANDU
TANGGAL : 12 JANUARI 2022
TEMPAT : CATLEYA 12
DINAS KESEHATAN
MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROGRAM : GIGI DAN MULUT
BULAN : JANUARI
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Kerjasama dengan promkes

Dokter gigi dan
1 dan UKS untuk penyuluhan Jan 2022 V SD/MI V SD/MI V V
perawat gigi
dan penjaringan SD
Kerjasama dengan promkes

Dokter gigi dan
2 dan UKS untuk penyuluhan Jan 2022 V SMP/MTs V SMP/MTs V V
perawat gigi
dan penjaringan SMP
Penyuluhan online TK dan TK Al Ihsan, Jember Dokter gigi dan

3 14,15 Jan 2022 V V TK/PAUD V V
PAUD Permai I perawat gigi
Kunjungan ke posyandu
8,10,11,12 Januari Dokter gigi dan
4 terkait kesehatan gigi dan V Catleya 8,9,10,12 √ Catleya 8,9,10,12 V V
2022 perawat gigi
mulut
5
6
JUMLAH 2 2 1 3 2 2 2 2
KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
9
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 45%
20
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
l. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT EVALUASI
TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL MASALAH
YA TDK
Karena belum
sepenuhnya sekolah
Penyuluhan / Mengatur jadwal
V menerapkan
Pemeriksaan dengan sekolah
pembelajaran tatap Dijadwalkan pada Feb
sehingga Menjadwalkan
muka 2022, sejalan dengan
Petugas masih proses memungkinkan terlebih dahulu
kegiatan promkes, uks,
koordinasi dengan petugas dapat sekolah yang
dan vaksinasi maka
sekolah memberikan sudah memberi
Karena belum dapat dilakukan
penyuluhan / izin
sepenuhnya sekolah penyuluhan di sekolah
Penyuluhan / penjaringan di
V menerapkan
Pemeriksaan sekolah
pembelajaran tatap
muka
Percobaan
Karena belum Melakukan zoom
pembelajaran tatap
sepenuhnya sekolah Melakukan dengan pihak
muka yang belum Sudah dilaksanakan
penyuluhan online V menerapkan penyuluhan secara sekolah atau
100% karena sejak tahun 2021
pembelajaran tatap online mengirim video
pandemi covid 19
muka penyuluhan
masih berlangsung
kunjungan ke
V
posyandu
2 2
Penanggung Jawab ………………………
Mengetahui
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM GIGI DAN MULUT
BULAN JANUARI
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %
Setiap Anak Pada Usia Pendidikan Dasar
Mendapatkan Skrining Kesehatan Sesuai
Standar (UKGS)
1 Sekolah Kelas 1 s/d 6 yang dilakukan
100% SD/MI 36 36 3 8.33%
penjaringan
2 Sekolah Kelas 7 s/d 9 yang dilakukan
100% SMP/MTs 16 16 1 6.25%
penjaringan
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGMD)
3 PAUD/TK yang mendapat penyuluhan /
pemeriksaan gigi dan mulut
50% TK/PAUD 50 25 2 4.00%
4 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi

dan mulut
30% Posyandu 97 29 3 3.09%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
GIATAN (PENILAIAN KINERJA)
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %
0 0 0.00% -8.33% Belum mencapai target
0 0 0.00% -6.25% Belum mencapai target
2 2 4.00% 0.00% Mencapai target
4 4 4.12% 1.03% Mencapai target
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROG

BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN PENYEBAB MASAL
Setiap Anak Pada Usia Pendidikan Dasar Mendapatkan

Skrining Kesehatan Sesuai Standar (UKGS)
Karena belum sepenuhnya s

1 Murid Kelas 1 s/d 6 yang dilakukan penjaringan -8.33% Belum mencapai target
menerapkan pembelajaran t
Karena belum sepenuhnya s

menerapkan pembelajaran t
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD)
Percobaan pembelajaran ta
PAUD/TK yang mendapat penyuluhan / pemeriksaan gigi dan
3 mulut
0.00% Mencapai target yang belum 100% karena pa
covid 19 masih berlangsung
4 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 1.03% Mencapai target
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM GIGI DAN MULUT
PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
Karena belum sepenuhnya sekolah

menerapkan pembelajaran tatap muka Mengatur jadwal dengan sekolah
sehingga memungkinkan petugas
dapat memberikan penyuluhan /
Karena belum sepenuhnya sekolah penjaringan di sekolah
menerapkan pembelajaran tatap muka
Percobaan pembelajaran tatap muka

yang belum 100% karena pandemi Penyuluhan Online
covid 19 masih berlangsung
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
Kerjasama dengan promkes dan UKS Penyuluhan dan Penjaringan 2,3,7,8,9,10 Feb
1 SD/MI 9 SD/MI PJ gilut 9x
untuk penyuluhan dan penjaringan SD SD Kelas 1 s.d 6 2022
Kerjasama dengan promkes dan UKS

Penyuluhan dan Penjaringan
2 untuk penyuluhan dan penjaringan SMP/MTs 1 SMP/MTs PJ gilut 1x 9 februari 2021
SMP Kelas 7 s.d 9
SMP
Kegiatan penyuluhan tetap TK Al Ihsan, Jember

19 dan 22 februari
3 Penyuluhan online TK dan PAUD terlaksana di PAUD/TK saat Permai I, Paud Pelita 2 TK PJ gilut 4x
2021
pandemi Hati, Cut Nya Dien
Untuk meningkatkan
Kunjungan ke posyandu terkait 8,10,11 februari
4 penyuluhan gilut di posyandu catlya 2,5,6 3 posy PJ gilut 3x
kesehatan gigi dan mulut 2021
saat pandemi
5
6
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
GIGI DAN MULUT

FEBRUARI
2022

9 10 11
Sumbersari 1,2,3,
Tegal Gede 1,2,3,
Penyuluhan Khoiru Ummah,
Lukman Hakim,
Muhammadiyah
Penyuluhan SMP Nuris
penyuluhan online
kunjungan ke posyandu
catlya 2,5,6
dengan prokes covid 19
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
1 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk

Sumbersari 1,2,3, Tegal
penyuluhan dan penjaringan SD Gede 1,2,3, Khoiru
100% 36 SD/MI Ummah, Lukman Hakim,
Muhammadiyah
2 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk

penyuluhan dan penjaringan SMP 100% 16 SMP/MTs SMP Nuris
3 Penyuluhan online TK dan PAUD

Al Ihsan, Jember 14,15 Januari
50% 50 TK/PAUD Permai 1 2022
4 Kunjungan ke posyandu terkait kesehatan gigi

dan mulut 8,10,11,12
30% 97 Posyandu Catlya 8,9,10,12
Januari 2022
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
Dokter gigi dan

Penyuluhan √
perawat gigi
Dokter gigi dan

Penyuluhan √
perawat gigi
Dokter gigi dan Penyuluhan

√
perawat gigi Online
Dokter gigi dan

Penyuluhan √
perawat gigi
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : FEBRUARI
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

PROGRAM ………………….
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
0.00% 0.00% Mencapai target

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN
NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN
Setiap Anak Pada Usia Pendidikan Dasar Mendapatkan

Skrining Kesehatan Sesuai Standar (UKGS)
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD)
PAUD/TK yang mendapat penyuluhan / pemeriksaan gigi dan

3 mulut
0.00% Mencapai target
4 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 1.03% Mencapai target
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

MARET
2022
Karena belum sepenuhnya sekolah

menerapkan pembelajaran tatap muka Mengatur jadwal dengan sekolah
sehingga memungkinkan petugas
dapat memberikan penyuluhan /
Karena belum sepenuhnya sekolah penjaringan di sekolah
menerapkan pembelajaran tatap muka
Karena sekolah melakukan Penyuluhan Online

pembelajaran online (lonjakan kasus
covid 19)
Karena posyandu dinonaktifkan Menunda jadwal posyandu hingga
kembali pada pertengahan februari diberlakukannya izin melaksanakan
2022 (lonjakan kasus covid 19) kegiatan posyandu kembali
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
MARET
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN MARET
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN MARET
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : MARET
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN MARET
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

APRIL
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
APRIL
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN APRIL
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN APRIL
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : APRIL
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN APRIL
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

MEI
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
MEI
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN MEI
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN MEI
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : MEI
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN MEI
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

JUNI
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
JUNI
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN JUNI
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN JUNI
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : JUNI
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN JUNI
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
FISHBONE (AKAR PENYEBAB MASALAH) PROGRAM ………………….

BULAN JANUARI s.d. JUNI
TAHUN 2022
MANUSIA DANA SARANA
isi di sini untuk isi di sini untuk

isi di sini untuk dana
manusia sarana
isi di sini untuk isi di sini untuk isi di sini untuk

manusia dana sarana

metode lingkungan

metode lingkungan
METODE LINGKUNGAN
Mengetahui,
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI PENANGGUNG JAWAB ……………………
dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes. ……………………………………..

MANUSIA DANA SARANA
NIP. 19810111 201101 2 008 NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

JULI
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JULI
TAHUN 2022
TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI BIAYA

SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10

TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI BIAYA
SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN KEGIATAN ……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN JULI
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN JULI
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : JULI
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN JULI
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

AGUSTUS
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
AGUSTUS
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN AGUSTUS
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN AGUSTUS
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : AGUSTUS
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN AGUSTUS
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

SEPTEMBER
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
SEPTEMBER
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : SEPTEMBER
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

OKTOBER
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
OKTOBER
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN OKTOBER
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN OKTOBER
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : OKTOBER
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN OKTOBER
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

NOVEMBER
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
NOVEMBER
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN NOVEMBER
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN NOVEMBER
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : NOVEMBER
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN NOVEMBER
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

DESEMBER
2022
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
DESEMBER
2022

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN DESEMBER
TAHUN 2022
1
2
3
4
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
………………….
EVALUASI
*ALASAN BELUM
TERLAKSANA
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN DESEMBER
TAHUN 2022

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
DINAS KESEHATAN

BULAN : DESEMBER
PROSES
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
0
0
KRITERIA = KURANG
Penanggung Jawab
UKM Esensial
Mengetahui
NIP. ………………………………….

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 68122
ROSES
METODE ANALISA
RTL MASALAH
YA TDK
0 0
Mengetahui
NIP. ……………………………………..

NIP.19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN

BULAN DESEMBER
TAHUN 2022
JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
TARGET
SASARAN ABS %
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN

……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN
FISHBONE (AKAR PENYEBAB MASALAH) PROGRAM ………………….

BULAN JULI s.d. DESEMBER
TAHUN 2022
MANUSIA DANA SARANA

isi di sini untuk dana
manusia sarana
isi di sini untuk isi di sini untuk isi di sini untuk

manusia dana sarana

metode lingkungan

metode lingkungan
METODE LINGKUNGAN
Mengetahui,
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI PENANGGUNG JAWA
dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes. ……………………

NIP. 19810111 201101 2 008 NIP. ……………
NTAH KABUPATEN JEMBER
INAS KESEHATAN
SKESMAS SUMBERSARI
an No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,

NIP. 19810111 201101 2 008
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122

JANUARI
2023
……………………………………..
NIP. ……………………………
DINAS KESEHATAN

BULAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Kode Pos : 68122
………………….
JANUARI
2023

9 10 11
……………………………………..
NIP. ……………………………

Format Pdca Program Dan Unit Layanan Upt. Puskesmas Sumbersari - Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pdca Program Dan Unit Layanan Upt. Puskesmas Sumbersari - Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

TARGET PENANGGUNG VOLUME

GIGI DAN MULUT

RINCIAN LOKASI BIAYA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM GIGI DAN MULUT

NO JENIS KEGIATAN TARGET JENIS SASARAN LOKASI WAKTU

1 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk Dijadwalkan merger

2 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk Dijadwalkan merger

3 Penyuluhan online TK dan PAUD

4 Kunjungan ke posyandu terkait kesehatan gigi

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

GIGI DAN MULUT

Dokter gigi dan proses koordinasi

Dokter gigi dan proses koordinasi

Dokter gigi dan Penyuluhan

Dokter gigi dan

PENANGGUNG JAWAB ……………………

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM GIGI DAN MULUT

KEGIATAN : POSYANDU KEGIATAN : POSYANDU

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

Kerjasama dengan promkes

Kerjasama dengan promkes

Penyuluhan online TK dan TK Al Ihsan, Jember Dokter gigi dan

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

Penanggung Jawab ………………………

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

JUMLAH TARGET JALAN

4 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

0 0 0.00% -8.33% Belum mencapai target

0 0 0.00% -6.25% Belum mencapai target

2 2 4.00% 0.00% Mencapai target

4 4 4.12% 1.03% Mencapai target

PENANGGUNG JAWAB ……………………

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROG

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN PENYEBAB MASAL

Setiap Anak Pada Usia Pendidikan Dasar Mendapatkan

Karena belum sepenuhnya s

Karena belum sepenuhnya s

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD)

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM GIGI DAN MULUT

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Karena belum sepenuhnya sekolah

Percobaan pembelajaran tatap muka

PENANGGUNG JAWAB ……………………

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

TARGET PENANGGUNG VOLUME

Kerjasama dengan promkes dan UKS

Kegiatan penyuluhan tetap TK Al Ihsan, Jember

GIGI DAN MULUT

RINCIAN LOKASI BIAYA

Penyuluhan SMP Nuris

PENANGGUNG JAWAB ……………………

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

NO JENIS KEGIATAN TARGET JENIS SASARAN LOKASI WAKTU

1 Kerjasama dengan promkes dan UKS untuk