Lampiran 3 Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Jenis Kelamin responden :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian yang

diselenggarakan oleh mahasiswa STIKES Bina Sehat PPNI Kabupaten Mojokerto, maka saya

( Bersedia / Tidak Bersedia* )

Untuk berperan serta sebagai responden.

Apabila sesuatu hal yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya
bertanggung jawab atas pilihan saya sendiri dan tidak menuntut di kemudian hari.

*) Coret yang tidak dipilih

Mojokerto, Januari 2021

Yang bersangkutan

Lampiran 4 Kuisioner Penelitian

KECEMASAN KORBAN PERILAKU BULLYING
KUISIONER
I. PROSEDUR PENGISIAN KUESIONER

1. Baca dengan teliti pertanyaan sebelum memberi menjawaban.

 2. Jawablah pertanyaan sesuai dengan kondisi perasaan yang pernah anda rasakan

atau anda alami.

3. Jawablah dengan jujur tanpa pengaruh orang lain

4. Jawaban yang saudara berikan cukup dengan memberikan tanda (V) pada kolom

yang telah disediakan.

II. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Inisial :

2. Usia :

Jenis kelamin : Laki-laki, Perempuan

Gejala Kecemasan Nilai Angka (score)
0= tidak 1=ringan 2=sedang 3=berat 4=berat
ada gejala sekali
Perasaan cemas (anxietas)
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
Ketegangan
 Merasa tegang
 Tidak bisa istirahat tenang
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
Ketakutan
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
Gangguan tidur
 Tidur tidak nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Mimpi buruk
Gangguan kecerdasan
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat menurun
Perasaan depresi (murung)
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada
hobi
 Sedih
Gejala somatic atau fisik (sensorik)
 Muka merah atau pucat
 Merasa lemas
 Perasaan ditusuk-tusuk
Gejala kardiovaskular (jantung dan
pembuluh darah)
 Takikardi (denyut jantung
cepat)
 Berdebar-debar
 Rasa lesu atau lemas seperti
mau pingsan
Gejala Respiratori (pernapasan)
 Rasa tertekan atau sempit di
dada
 Tercekik
 Sering menarik napas
 Napas pendek atau sesak
Gejala gastrointestinal (pencernaan)
 Sulit menelan
 Perut melilit
 Gangguan perncernaan
 Nyeri sebelum dan sesudah
makan
Gejala urogenital (perkemihan dan
kelamin)
 Sering buang air kecil
 Tidak dapat menahan air seni
 Tidak dating bulan (haid)
 Darah haid berlebihan
 Darah haid amat sedikit
 Masa haid berkepanjangan
 Masa haid amat pendek
 Haid beberapa kali dalam
sebulan
 Ereksi melemah
Gejala autonomy
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Kepala pusing
 Kepala terasa berat
 Kepala terasa sakit
 Bulu-bulu berdiri
Tingkah laku
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Muka tegang
 Otot tegang (mengeras)
 Nafas pendek dan cepat
 Muka merah