PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIJULANG
Alamat : Jln. Bandara Nusawiru No... Telp.( 0265 ) 633189 Cijulang – Pangandaran

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 824/ /BOK/PKM/ /2021

2. Nama Petugas :

3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan Antara Lain :
a. Proses Pelaksanaan
- Sasaran

. Bayi ........ Umur...... Nama Orang tua:

Alamat :

Input dan Hasil Kegiatan

Jam : 09.00 berangkat dari Puskesmas Cijulang membewa surat tugas dari Puskesmas.

Alat yang dibawa : Timbangan bayi/ injak , metlin/ pengukur tinggi badan, termometer, stetoskop, timer,
buku catatan.

Hasil pemeriksaan : BB:...kg, Tb.....cm, S:...,Nafas :

Keluhan : Batuk .....Hari

b. Permasalahan yang Dihadapi

Bayi.....umur....dengan penyakit ISPA
c. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Hasil pemeriksaan pada bayi tersebut di sampaikan pada orang tua dan mengerti.
Disarankan bayi tersebut diperiksa lebih lanjut ke Puskesmas bila kondidi bayi belum sembuh.
d. Dokumentasi Minimal 3 DILAMPIRKAN (WAJIB)

Mengetahui, Cijulang, ……..........2021

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cijulang Pelapor,

Atin Nuryani, Am.Keb

NIP : 19671002008012008
DADANG SARIPUDIN, S.KEP.NERS
NIP. 19770704 200212 1 003

Ella Nurlaela,Amd,Keb