Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

DHF (DANGUE HAEMORRAGIC FEVER)


DI RUANG POLI ANAK DAN TUMBANG
RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:
Muhammad Syaud Faisal
18NS263

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :
NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD SYAUD FAISAL
NIM : 18NS263

Banjarmasin, Januari 2019

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners


Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. ………………………………
NIK. NIK.
LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :
NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD SYAUD FAISAL
NIM : 18NS263

Banjarmasin, Januari 2019

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners


Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. ………………………………
NIK. NIK.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia

.........................................
LAPORAN PENDAHULUAN
DHF (Dangue Haemorragic Fever)
A. Anatomi
1. Hematologi

Gambar 1 Sistem Hematologi

Hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi, termasuk


sumsum tulang dan nodus limpa.  Darah adalah organ khusus yang
berbeda dengan orang lain karena berbentuk cairan.Darah merupakan
medium transport tubuh, volume darah manusia sekitar 7%-10% berat
badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter. Keadaan jumlah darah pada
setiap orang tidak sama, bergantung pada usia, pekerjaan, serta keadaan
jantung atau pembuluh darah. Darah terdiri dari 2 komponen utama, yaitu
sebagai berikut (Syaifuddin, 2011) :
a. Plasma darah, bagian cair darah yang sebagian besar  terdiri atas air,
elektrolit, dan protein darah.
b. Butir-butir darah (Blood Corpuscles), yang terdiri atas komponen –
komponen berikut :
1) Eritrosit : sel darah merah (SDM-red blood cell)
2) Leukosit : sel darah putih (SDP-white blood cell)
3) Trombosit : butir pembekuan darah-platelet
2. Sistem Imun

Gambar 2 Sistem Imun


Sistem kekebalan atau sistem imun adalah sistem perlindungan pengaruh luar
biologis yang dilakukan oleh sel dan organ khusus pada suatu organisme.
Jika sistem kekebalan bekerja dengan benar, sistem ini akan melindungi
tubuh terhadap infeksi bakteri dan virus, serta menghancurkan sel kanker dan
zat asing lain dalam tubuh. Jika system kekebalan melemah, kemampuannya
melindungi tubuh juga berkurang, sehingga menyebabkan patogen, termasuk
virus yang menyebabkan demamdan flu, dapat berkembang dalam tubuh.
Sistem kekebalan juga memberikan pengawasan terhadap sel tumor, dan
terhambatnya sistem ini juga telah dilaporkan meningkatkan resiko terkena
beberapa jenis kanker (Syaifuddin, 2011).

B. Definisi
Dengue Haemorraghic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan
oleh virus dengue yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes
Aegypti. Dengue Haemorrrhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot
dan nyeri sendi yang disertai lokopenia, ruam, limfadenopati, tromsitopenia
dan diathesis hemoragik (Suriadi dan Rita Yuliani, 2010).

C. Etiologi

Gambar 3 Virus dangue

Penyebab penyakit Dengue Haemorraghic Fever (DHF) adalah virus dengue.


Virus tersebut di Indonesia sampai saat ini telah di isolasi menjadi 4 serotipe
virus Dengue yang termasuk dalam grup B arthropediborne
viruses  (arboviruses), yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. (Nursalam,
2009).
Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes
Aegypti. Dua jenis nyamuk Aedes di Indonesia yaitu sebagai berikut (Nursalam,
2009) :
1. Aedes Aegypti

Gambar 4 Nyamuk Aedes Aegypti

a. Paling sering ditemukan


b. Merupakan nyamuk yang hidup di daerah tropis, terutama hidup dan
berkembang biak didalam rumah, yaitu di tempat penampungan air jernih
atau tempat penampungan air di sekitar rumah
c. Nyamuk ini sepintas lalu tampak berlurik, dan berbintik bintik putih
d. Biasanya menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan sore hari
e. Jarak terbang 100  meter
f. Waktu mengigit pagi ( 07.00 – 11.00) dan sore (15.00 – 18.00).
2 . Aedes Albopictus

Gambar 5 Nyamuk Aedes Albopictus

a. Tempat habitatnya di tempat air bersih. Biasanya di sekitar rumah atau


pohon-pohon, seperti pohon pisang, serta terdapat pula dalam pandan dan
kaleng bekas
b. Menggigit pada waktu siang hari
c. Jarak terbang 50 meter.
d. Waktu mengigit pagi (07.00 – 11.00) dan sore (15.00 – 18.00) (Rampengan
T H, 2009).
D. Klasifikasi
Klasifikasi derajat Dangue Haemoragic Fever (DHF) yaitu (Suriadi dan Rita
Yuliani, 2010) :
1. Derajat I, demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji
tornikuet positif, trombositopenia dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II, derajat 1 disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan
lain
3. Derajat III, kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit
dingin lembab dan gelisah.
4. Derajat IV, syok berat (profound shock) / DSS (Dangue Shock Syndrom)
nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak teratur.

E. Patofiologi
Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes
aegypti dan kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah komplek
virus antibodi, dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Akibat
aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya
untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor
meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan
plasma melalui endotel dinding itu. Terjadinya trombositopenia, menurunnya
fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagalasi (protambin, faktor V, VII, IX,
X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat,
terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Yang menentukan
beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,
menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan
diatesis hemoragik. Renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat
bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh
darah. Dengan hilangnya plasma pasien mengalami hypovolemik. Apabila
tidak diatasi bisa terjadi anoksia jangan asidosis dan kematian (Widoyono,
2011).
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Dangue Haemoragic Fever (DHF) yaitu (Suriadi dan Rita
Yuliani, 2010) :
1. Demam tinggi selama 5-7 hari
Demam terbagi berberapa macam, demam diartikan suatu keadaan
dimana suhu tubuh di atas 37,2ºC. Hipereksia adalah suatu keadaan
dimana suhu tubuh di atas 41,2ºC. Beberapa tipe demam yang mungkin
ditemukan, antara lain:
a. Pembagian menurut derajatnya :
1) Subfebris : 37,3-38°C
2) Febris : 38-40°C
3) Hipertermi : > 41,1°C
4) Hipertermi maligna : 39-42°C
b. Pembagian menurut jenisnya :
1) Demam septik
Demam setiap hari (>2°C) dan tapi tidak sampai normal
Contoh : Demam Thypoid
2) Remitten fever
Suhu turun setiap hari (2°C) dan tapi tidak sampai normal
3) Intermitten fever
Suhu turun setiap hari sampai normal dan variasi suhu >2°C
Contoh : Malaria
4) Sustained fever (kontinyu)
Sepanjang hari demam dan variasi suhu <1°C
5) Relapsing fever/Siklik fever
Demam beberapa hari, normal beberapa hari, demam beberapa hari
Contoh : Malaria, peny dan hodgkin (keganasan)
6) Factitious fever/Self Induced fever
Demam yang dibuat-buat untuk tes/kontrol dan suhu urine sesuai
dengan suhu tubuh
c. Pembagian menurut tipe demam :
1) Demam septik
Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam
hari , dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pada pagi
hari.
2) Demam remitten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai
suhu badan normal. Perbedaan suhu tidak sebesar demam septik.
3) Demam intermitten
Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam
dalam satu hari.
4) Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hati tidak berbeda satu derajat. Terjadi
kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode
bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh
kenaikan suhu seperti semula.
2. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit :petekie, ekimosis, dan
hematoma
Cara menggunakan rumple leed dan hasilnya :
a. Pasang ikatan spigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai
tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik pesakit < 100
mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan
diastolik).
b. Biarkan tekanan itu selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai
lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi).
c. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang
kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang
telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat
atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak
diikat).
d. Cari dan hitung jumlah petekie yang timbul dalam lingkaran bergaris
tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti
Catatan:
1) Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-
kira 4 cm distal dari fossa cubiti test Rumple Leede dikatakan positif.
Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi
terdapat petekie pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple
Leede juga dikatakan positif.
2) Warna merah didekat bekas ikatan tensi mungkin bekas jepitan, tidak
ikut diikut sebagai petekie
3) Pasien yg “tek” darahnya tdk diketahui, tensimeter dapat dipakai
pada “tek” 80 mmHg
4) Pasien tidak boleh diulang pada lengan yang sama dalam waktu 1
minggu.
Derajat laporan :
(-)    = Tidak di dapatkan petekie
(+1) = Timbul beberapa petekie dipermukaan pangkal lengan
(+2) = Timbul banyak petekie dipermukaan pangkal lengan
(+3) = Timbul banyak petekie diseluruh permukaan pangkal lengan &
telapak Tangan muka & belakang
(+4) = Banyak sekali petekie diseluruh permukaan lengan, telapak
tangan & jari, muka dan belakang. Ukuran normal: negative atau
jumlah petekie tidak lebih dari 10

Gambar 6 Bentuk pemeriksaan rumple leed

Gambar 7 Contoh gambar patekie


3. Epistaksis (mimisan), hematemesis (muntah darah), melena (veses hitam),
dan hematuria (kencing bercampur darah)
4. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, dan konstipasi
5. Nyeri otot, tulang sendi, abdomen, dan ulu hati
6. Sakit kepala
7. Pembengkakan sekitar mata
8. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening
9. Tanda dan renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah
menurun, gelisah, nadi cepat dan lemah).

G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita Dangue Haemorrhagic Fever
(DHF), yaitu (Widoyono, 2011) :
1. Dehidrasi
2. Perdarahan
3. Hipotensi
4. Bradikardi
5. Kerusakan hati
6. Kelainan ginjal
7. Gangguan kesadaran yang disertai kejang
8. Jumlah platelet yang rendah
9. Kelainan ginjal
10. Prognosa buruk:
a. Syok
Pada Dengue Hemorrhagic Fever derajat IV akan terjadi syok yang
disebabkan kehilangan banyak cairan melalui pendarahan yang
diakibatkan oleh ekstravasasi cairan intravaskuler.
b. Ikterus pada kulit dan mata
Adanya perdarahan akan menyebabkan terjadinya hemolisis dimana
hemoglobin akan dipecah menjadi bilirubin. Ikterus disebabkan oleh
adanya deposit bilirubin.
c. Kematian
Kematian merupakan komplikasi lebih lanjut dari Dengue Hemorrhagic
Fever apabila terjadi Dengue Shock Syndrom (DSS) yang akan
berakibat kepada kematian.
H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan hematologi pasien Dangue Haemoragic Fever (DHF) yaitu
(Widoyono, 2011) :
1. HB dan PCV meningkat ( > 20 % )
2. Trombositopenia ( < 100.000/ml ) dan leukopenia (lekositosis )
3. Pemeriksaan Imunoglobulin / antidangue
4. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukan: hipoproteinemi, hipokloremia
dan hiponatremia
5. Urium dan PH darah mungkin meningkat
6. Asidosis metabolik: pCO2 <35-40 mmHg dan HCO3 rendah
7. SGOT/SGPT mungkin meningkat

I. Penatalaksanaan
1. Medis
Penatalaksanaan Dangue Haemoragic Fever (DHF) terbagi 4, yaitu
(Widoyono, 2011) :
a. Derajat I
1) Tirah baring
2) Pemberian makanan lunak
3) Pemberian cairan melalui infus
4) Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl) ringer
laktat merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan,
mengandung Na + 130 mEq/liter, K + 4 mEq/liter, korekter basa 28
mEq/liter, Cl 109mEq/liter dan Ca = 3 mEq/liter.
5) Pemberian obat-obatan : antibiotik dan antipiretik
6) Anti konvulusi jika terjadi kejang
7) Monitor tanda-tanda vital (TD, N, R dan T)
8) Monitor adanya tanda-tanda rejatan
9) Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
10) Pemeriksa HB, HT, dan Trombosit setiap hari
b. Derajat II
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 75
ml/kgBB/hari untuk anak dengan berat badan kurang dari 10kg atau
bersama diberikan oralit, air buah atau susu secukupnya, atau
pemberian cairan dalam jangka waktu 24 jam antara lain sebagai
berikut :
a) 100 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB ≤ 25 kg
b) 75 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB 26-30 kg
c) 60 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 kg
d) 50 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 kg
2) Pemberian obat antibiotik apabila adanya infeksi sakunder
3) Pemberian antipieritika untuk menurunkan panas
4) Apabila ada perubahan hebat maka berikan darah 15 cc/kgBB/hari
c. Derajat III
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 20
ml/kgBB/jam, apabila ada perbaikan lanjut pemberian RL 10
ml/kgBB/jam, jika nadi dan tensi tidak stabil lanjutkan jumlah cairan
berdasarkan kebutuhan dalam waktu 24 jam dikurangi cairan yang
sudah masuk.
2) Pemberian plasma atau ekspander (dekstran L) sebanyak
10ml/kgBB/jam dan dapat di ulang maksimal 30ml/kgBB/24 jam,
apabila setelah 1 jam pemakaian RL 20 ml/kgBB/jam keadaan
tekanan darah kurang dari 80 mmHg dan nadi lemah, maka berikan
cairan yang cukup berupa infus RL dengan dosis 20 ml/kgBB/jam
jika baik lanjutkan RL sebagaimana perhitungan diatas.
d. Derajat IV
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 30
ml/kgBB/jam, apabila keadaan tekanan darah baik lanjutkan RL
sebanyak 10 ml/kgBB/jam
2) Apabila keadaan tensi memburuk maka harus dipasang 2 saluran
infus dengan tujuan satu untuk RL 10 ml/kgBB/1 jam dan satunya
pemberian plasma ekspander atau dextran L sebanyak 20
ml/kgBB/1 jam
3) Apabila keadaan masih juga buruk, maka berikan plasma
ekspander 20 ml/kgBB/jam
4) Apabila masih tetap memburuk maka berikan plasma ekspander 10
ml/kgBB/jam di ulangi maksimum 30 ml/kgBB/24 jam
5) Jika setelah 2 jam pemberian plasma dan RL tidak menunjukan
perbaikan maka konsultasikan kebagian anastesi untuk perlu
tidaknya dipasang central vaskuler pressure atau CVP.
2. Keperawatan
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan
penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,
observasi, pemeriksaan fisikm sebagai berikut (Suriadi dan Rita Yuliani,
2009) :
a. Identitas pasien
Nama, umur (Secara eksklusif, DHF paling sering menyerang anak-anak
dengan usia kurang dari 15 tahun terjadi di daerah tropis saat musim
hujan), jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS
dan No RMK
b. Riwayat keperawatan
1) Keluhan utama
Panas atau demam
2) Riwayat kesehatan / penyakit sekarang
Ditemukan adanya keluhan panas mendadak yang disertai mengigil
dengan kesadaran composmentis. Turunnya panas terjadi antara hari
ke 3 dan ke 7 dan keadaan anak semakin lemah. Kadang disertai
keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, diare/konstipasi, sakit kepala,
nyeri otot, serta adanya manifestasi klinis perdarahan pada kulit.
3) Riwayat kesehatan / penyakit dahulu
Penyakit apa saja yang pernah di derita pasien, apa pernah
mengalami serangan ulang DHF.
4) Riwayat kesehatan / penyakit keluarga
Apakah di dalam keluarga atau di sekitar lingkungan ada yang
pernah terkena DHF.
5) Riwayat tumbuh kembang (usia 2 tahun)
Menayakan riwayat imunisasi apabila pasien umurnya dibawa 2
tahun.

J. Diagnosa Keperawatan
Menurut Heather Herdman dan S. Kamitsuru (2018) diagnosa keperawatan
pada pasien Dangue Haemoragic Fever (DHF), yaitu:
1. Hipertermia b.d proses penyakit (Domain 11. Kelas 6. Kode Diagnosis
00007)
2. Ketidakefektifan termoregulasi b.d proses penyakit (Domain 11. Kelas 6.
Kode Diagnosis 00008)
3. Defesien volume cairan b.d asupan cairan yang kurang: kehilangan cairan
aktif (Domain 2. Kelas 5. Kode Diagnosis 00027)
4. Nyeri akut b.d agen agen cidera fisik: virus dangue (Domain 12. Kelas 1.
Kode Diagnosis 00132)
5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
kurang (Domain 2. Kelas 1. Kode Diagnosis 00002)
6. Ansietas b.d stresor yang meningkat (Domain 9. Kelas 2. Kode Diagnosis
00146)
7. Resiko syok dengan faktor risiko infeksi (Domain 11. Kelas 2. Kode
Diagnosis 00205)
8. Gangguan pola tidur b.d kendala lingkungan (Domain 4. Kelas 1. Kode
Diangnosis 00198).

K. Intervensi Keperawatan
Intrevensi keperawatan pada pasien dengan Dangue Haemoragic Fever
(DHF) yaitu (Gloria M. Bulechek et al, 2013) :

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi


No
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Hipertermia NOC : NIC :
Berhubungan dengan: Thermoregulation Fever treatment
Proses penyakit Kriteria Hasil : 1. Monitor vital sign
1. Suhu tubuh dalam 2. Monitor warna & suhu kulit
Batasan karakteristik: rentang normal 3. Monitor menurunnya
- Koma 2. Nadi & Frekuensi nafas tataran kesadaran
- Kulit kemerahan dalam rentang normal 4. Monitor intake & output
- Hipotensi 3. Tak ada perubahan 5. Berikan antipiretik
- Gelisah warna kulit 6. Berikan pengobatan buat
- Kejang menangani penyebab
- Kulit terasa hangat panas
- Stupor 7. Selimuti pasien
- Takikardia 8. Lakukan tapid sponge
- Takipnea 9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien pada lipat
paha & aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
12. Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik
2 Ketidakefektifan NOC : Temperature regulation
termoregulasi Thermoregulation 1. Monitor suhu minimal tiap
Berhubungan dengan: Kriteria Hasil : 2 jam
Proses penyakit 1. Suhu tubuh dalam 2. Rencanakan monitoring
rentang normal suhu secara kontinyu
Batasan karakteristik: 2. Frekuensi nadi dan 3. Monitor TD, nadi, & RR
- Kulit kemerahan frekuensi pernafasan 4. Monitor warna & suhu kulit
- Hipertensi dalam rentang normal 5. Monitor gejala-gejala
- Peningkatan suhu 3. Tak ada perubahan hipertermi & hipotermi
diatas normal warna kulit 6. Tingkatkan intake cairan &
- Menggigil ringan nutrisi
- Pucat 7. Selimuti pasien buat
- Kejang mencegah hilangnya
- Kulit dingin kehangatan tubuh
8. Diskusikan tentang
- Kulit hangat pentingnya pengaturan
- Takikardia suhu & kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
9. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan & penanganan
emergency yg dibutuhkan
10. Ajarkan indikasi dari
hipotermi & penanganan
yg dibutuhkan
11. Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik jika
butuh
3. Defisien volume NOC: NIC :
cairan Nutritional Status : Food Fluid management
Berhubungan dengan: and Fluid Intake 1. Pertahankan catatan
Kehilangan cairan aktif: Kriteria Hasil : intake dan output yang
muntah 1. Mempertahankan urine akurat
output sesuai dengan 2. Monitor status hidrasi
Batasan karakteristik: usia dan BB, BJ urine ( kelembaban membran
- Perubahan status normal, HT normal mukosa, nadi adekuat,
mental 2. Tekanan darah, nadi, tekanan darah ortostatik ),
- Penurunan turgor suhu tubuh dalam batas jika diperlukan
kulit normal 3. Monitor hasil lAb yang
- Penurunan tekanan 3. Tidak ada tanda tanda sesuai dengan retensi
darah dehidrasi, Elastisitas cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan nadi turgor kulit baik, osmolalitas urin  )
- Penurunan turgor membran mukosa 4. Monitor vital sign
lidah lembab, tidak ada rasa 5. Monitor masukan
- Penurunan volume haus yang berlebihan makanan / cairan dan
urine hitung intake kalori harian
- Membran mukosa 6. Kolaborasi pemberian
kering cairan IV
- Kulit kering 7. Monitor status nutrisi
- Peningkatan suhu 8. Berikan cairan
tubuh 9. Berikan diuretik sesuai
- Peningakatan interuksi
hematokrit 10. Berikan cairan IV pada
- Haus suhu ruangan
- Kelemahan 11. Dorong masukan oral
12. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
13. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
14. Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
15. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
16. Atur kemungkinan tranfusi
17. Persiapan untuk tranfusi

4. Nyeri akut NOC : NIC :


Berhubungan dengan: Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
agen cidera biologis, Setelah dilakukan tinfakan secara komprehensif
agen cidera kimiawi keperawatan selama 1x30 termasuk lokasi,
dan agen cidera fisik menit Pasien tidak karakteristik, durasi,
mengalami nyeri, dengan frekuensi, kualitas dan
Batasan karakteristik: kriteria hasil: faktor presipitasi
- Perubahan selera 1. Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi
makan nyeri (tahu penyebab nonverbal dari
- Perubahan pada nyeri, mampu ketidaknyamanan
parameter fisiologis menggunakan tehnik 3. Bantu pasien dan
- Diaforesis nonfarmakologi untuk keluarga untuk mencari
- Perilaku distraksi mengurangi nyeri, dan menemukan
- Bukti nyeri mencari bantuan) dukungan
- Perilaku ekspresif 2. Melaporkan bahwa 4. Kontrol lingkungan yang
- Eskpresi wajah nyeri nyeri berkurang dapat mempengaruhi
- Sikap tubuh dengan menggunakan nyeri seperti suhu
melindungi manajemen nyeri ruangan, pencahayaan
- Putus asa 3. Mampu mengenali dan kebisingan
- Fokus menyempit nyeri (skala, intensitas, 5. Kurangi faktor presipitasi
- Sikap melindungi frekuensi dan tanda nyeri
area nyeri nyeri) 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
- Perilaku protektif 4. Menyatakan rasa untuk menentukan
- Laporan tentang nyaman setelah nyeri intervensi
perilaku nyeri berkurang 7. Ajarkan tentang teknik
- Fokus pada diri 5. Tanda vital dalam non farmakologi: napas
sendiri rentang normal dala, relaksasi, distraksi,
- Keluhan tentang kompres hangat/ dingin
intensitas 8. Tingkatkan istirahat
menggunakan skala 9. Berikan informasi tentang
nyeri nyeri seperti penyebab
- Keluhan tentang nyeri, berapa lama nyeri
karakteristik nyeri akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
10. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
5. Ketidakseimbagan NOC : NIC :
nutrisi: kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Managemen
kebutuhan tubuh and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi
Berhubungan dengan: Kriteria Hasil : makanan
Asupan diet kurang: 1. Adanya peningkatan 2. Kolaborasi dengan ahli
nafsu makan menurun berat badan sesuai gizi buat menentukan
dengan tujuan jumlah kalori & nutrisi
Batasan karateristik: 2. Berat badan ideal yang dibutuhkan pasien.
- Kram abdomen sesuai dgn cukup tinggi 3. Anjurkan pasien buat
- Nyeri abdomen badan menaikkan intake Fe
- Gangguan sensasi 3. Mampu mengidentifikasi 4. Anjurkan pasien buat
rasa kebutuhan nutrisi menaikkan protein &
- Berat badan 20% 4. Tak ada gejala gejala vitamin C
atau lebih dibawah malnutrisi 5. Berikan substansi gula
rentang berat badan 5. Tak terjadi menurunnya 6. Yakinkan diet yang
ideal berat badan yg berarti dimakan mengandung
- Diare cukup tinggi serat buat
- Enggan makan mencegah konstipasi
- Asupan makanan 7. Berikan makanan yang
kurang dari (RDA) terpilih ( sudah
- Bising usus dikonsultasikan dgn ahli
hiperaktif gizi)
- Kurang informasi 8. Ajarkan pasien
- Kurang minat bagaimana membuat
makanan catatan makanan harian.
- Tonus otot menurun 9. Monitor jumlah nutrisi &
- Kesalahan informasi kandungan kalori
- Kesalahan persepsi 10. Berikan informasi tentang
- Membran mukosa kebutuhan nutrisi
pucat 11. Kaji kemampuan pasien
- Penurunan berat buat mendapatkan nutrisi
badan dengan yang dibutuhkan
asupan makan Nutrition Monitoring
adekuat 1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
menurunnya berat badan
3. Monitor tipe & jumlah
aktivitas yang biasa
dikerjakan
4. Monitor interaksi anak /
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan pengobatan  &
tindakan tak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering &
perubahan pigmentas
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, &
gampang patah
10. Monitor mual & muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, & kadar
H
12. Monitor makanan
kesukaan
13. Monitor pertumbuhan &
pertumbuhan
14. Monitor pucat, kemerahan,
& kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori & intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah & cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
6 Ansietas NOC : NIC :
Berhubungan dengan: Anxiety control 1. Gunakan pendekatan
Peningkatan stresor yang menenangkan
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan asuhan 2. Nyatakan dengan jelas
Perilaku selama 1x 30 menit pasien harapan terhadap pelaku
- Penurunan kecemasan teratasi dgn pasien
produktivitas kriteria hasil: 3. Jelaskan semua prosedur
- Gerakan ekstra 1. Pasien mampu dan apa yang dirasakan
- Melihat sepintas mengidentifikasi dan selama prosedur
- Tampak waspada mengungkapkan 4. Temani pasien untuk
- Agitasi gejala cemas memberikan keamanan
- Insomnia 2. Mengidentifikasi, dan mengurangi takut
- Kontak mata yang mengungkapkan dan 5. Berikan informasi faktual
buruk menunjukkan tehnik mengenai diagnosis,
- Gelisah untuk mengontol tindakan prognosis
- Perilaku mengintai cemas 6. Libatkan keluarga untuk
- Khawatir tentang 3. Vital sign dalam batas mendampingi pasien
perubahan dalam normalPostur tubuh, 7. Instruksikan pada pasien
peristiwa ekspresi wajah, untuk menggunakan
Afektif bahasa tubuh dan tehnik relaksasi
- Kesedihan yang tingkat aktivitas 8. Dengarkan dengan penuh
mendalam menunjukkan perhatian
- Gelisah berkurangnya 9. Identifikasi tingkat
- Distres kecemasan kecemasan
- Ketakutan 10. Bantu pasien mengenal
- Perasaan tidak situasi yang menimbulkan
adekuat kecemasan
- Putus asa 11. Dorong pasien untuk
- Sangat khawatir mengungkapkan
- Peka perasaan, ketakutan,
- Gugup persepsi
- Senang berlebihan 12. Kelola pemberian obat
- Menggemerutkan anti cemas:.......
gigi
- Menyesal
- Berfokus pada diri
sendiri
- Ragu
Fisiologis
- Wajah teggang
- Tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan
ketegangan
- Tremor
- Suara bergetar
Simpatis
- Gangguan pola
pernafasan
- Anoreksia
- Peningkatan refleks
- Eksitasi
kardiovaskular
- Diare
- Mulut kering
- Wajah memerah
- Palpitasi jantung
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut
nadi
- Peningkatan
frekuensi pernafasan
- Dilatasi pupil
- Vasokonstriksi
superfisial’
- Lemah
Parasimpatis
- Nyeri abdomen
- Perubahan pola tidur
- Penurunan tekanan
darah
- Penurunan denyut
nadi
- Diare
- Pusing
- Keletihan
- Mual
- Kesemutan pada
ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyang
- Dorongan segera
berkemih

7 Resiko syok NOC : NIC :


Syok prevention Syok prevention
Faktor resiko: 1. Monitor status sirkulasi
- Hipotensi Kriteria Hasil : BP, warna kulit, suhu kulit,
- Hipoksia 1. Nadi dalam batas denyut jantung, HR, dan
- Infeksi yang diharapkan ritme, nadi perifer, dan
- Sepsis 2. Irama jantung dalam kapiler refill
- Sindrom respons batas yang diharapkan 2. Monitor tanda inadekuat
infalamsi sistemik 3. Frekuensi nafas dalam oksigenasi jaringan
batas yang diharapkan 3. Monitor suhu dan
4. Natrium serum dbn pernafasan
5. Kalium serum dbn 4. Monitor input dan output
6. Klorida serum dbn 5. Pantau nilai laboratorium :
7. Kalsium serum dbn HB,HT,AGD dan elektrolit
Magenesium serum 6. Monitor hemodinamik
dbn invasi yang sesuai
8. PH darah serum dbn 7. Monitor tanda dan gejala
9. Hidrasi asites
10. Mata cekung tidak 8. Monitor tanda awal syok
ditemukan 9. Tempatkan pasien pada
11. Demam tidak posisi supine,kaki elevasi
ditemukan untuk peningkatan preload
12. TD dbn dengan tepat
13. Hematokrit dbn 10. Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
11. Berikan cairan iv dan atau
oral yang tepat
12. Berikan vasodilator yang
tepat
13. Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
14. Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
8. Gangguan pola tidur NOC NIC
Berhubungan dengan: Sleep : Extent an Pattern Sleep Enhancement
kendala lingkungan 1. Determinasi efek-efek
Kriteria Hasil : medikasi terhadap pola
Batasan karakteristik: 1. Jumlah jam tidur dalam tidur
- Kesulitan berfungsi batas normal 6-8 2. Jelaskan pentingnya tidur
sehari-hari jam/hari yang adekuat
- Kesulitan memulai 2. Pola tidur, kualitas 3. Fasilitas untuk
tidur dalam batas normal mempertahankan aktivitas
- Kesulitan 3. Perasaan segar sebelum tidur (membaca)
mempertahankan sesudah tidur atau 4. Ciptakan lingkungan yang
tetap tidur istirahat nyaman
- Ketidakpuasaan tidur 4. Mampu 5. Kolaborasikan pemberian
- Tidak merasa cukup mengidentifikasikan hal- obat tidur
istrihat hal yang meningkatkan 6. Diskusikan dengan pasien
- Tergaja tanpa jelas tidur dan keluarga tentang
penyebabnya teknik tidur pasien
7. Instruksikan untuk
memonitor tidur pasien
8. Monitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur
9. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
dan jam

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria. (2013). Nursing Interventions Classfication (NIC), 6th edition.


Singapore: Elsevier Inc.

Herdman, Heather dan S. Kamitsuru (2018). NANDA Internasional Diagnosis


Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Nurasalam et al. (2009). Asuhan Keperawatan Bayi Dan Anak. Jakarta. EGC.

Rampengan T.H, Laurentz. I. R (2009). Penyakit Tropik Anak. Jakarta. EGC.

Suriadi dan Rita Yuliani. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak edisi 2.Jakarta
: Penebar Swadaya.
Syaifuddin, Haji. (2011). Anatomi fisiologi: kurikulum berbasis kompetensi untuk
keperawatan dan kebidanan. Jakarta:ECG. 

Widoyono. (2011). Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan


Pemberantasannya Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga.