BERITA ACARA

PELAKSANAAN TES UJI COBA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini………………….tanggal………bulan ………tahun dua ribu delapan belas.

a. Telah dilaksanakan Tes Uji Coba dari pukul ……..sampai dengan pukul……….WIB.
Pada sekolah / Madrasah :
Ruang :
Jumlah peserta seharusnya : ……….orang
Jumlah peserta yang tidak hadir :………..orang yakni nomor……………….............
Jumlah peserta yang
hadir……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...

b. Telah dibuka sampul Tengah Semester Genap untuk Mata Pelajaran

……………………………
Dengan Nomor Kode ……………………….di ruang Tes Uji Coba dengan
disaksikan oleh para peserta yang berisi lembar soal sebanyak ………eksemplar.
Blanko brita acara ….lembar dan blanko daftar hadir sebanyak ……….lembar.
Telah dibuka pula sampul lembar jawaban Tes Uji Coba yang berisi LJUN
sebanyak …….lembar. sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Tes Uji Coba
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas 1 Pengawas II

1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan

2. Nama : 2. Nama
3. NIP : 3. NIP

Mengetahui.
Kepala SDN Kalisuren 01

ASMAJATI, S.Pd.SD
NIP. 196804191990092001