DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor : 07/ 440/ PKM / X/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. SITI HIDAYATI/ 19840801 201101 2 012
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NOVAL KURNIAWAN

Gol Darah :B
Tempat/ Tgl.Lahir : Masbagik, 02-11-1994
Tinggi / Berat Badan:159 Cm / 63 Kg
Jenis Kelamin : Laki-
Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Mahasiswa
ButaWarna :Ya / Tidak
Alamat : Damarata
Cacat Fisik/ Mental : Ya / Tidak
Desa Paok Motong
Tekanan Darah : 120 / 80 mmH
Kecamatan Masbagik

Kabupaten Lombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK
SEHATJasmanidanRohanidan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan Perpanjang SIM
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 01 Desember 2018
Dokter Pemeriksa Pemeriksa

dr. SITI HIDAYATI

Nip. 19840801 201101 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor: 35 /440/PKM /XI/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. MAULINA DIAN SANTIKA / -
b. Jabatan :-

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FARADITA IKROM

Gol Darah: B
Tempat/ Tgl.Lahir:Masbgik, 19-11-1994
Tinggi / Berat Badan:165 Cm /57Kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan :Pelajar/ Mahasiwa
ButaWarna:Ya / Tidak
Alamat :Kp. KarangBangket RT 013
Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak
Desa Masbagik Utara
TekananDarah :110/70mmHg
Kec. Masbagik

KabupatenLombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK
SEHATJasmanidanRohanidan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan :Persyaratan Perpanjang SIM
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik,14 Nopember 2018
Dokter Pemeriksa

dr. MAULINA DIAN SANTIKA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
 Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor : 07 / 440 /PKM / X/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. M. MAKHRUS ALI / 19830508 201001 1 006
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama : NOVAL KURNIAWAN

Gol Darah :O
Tempat/ Tgl.Lahir : Masbagik, 02-11-1994
Tinggi / Berat Badan:165 Cm / 63 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
ButaWarna :Ya / Tidak
Alamat : Lp. Sesaot Utara
Cacat Fisik/ Mental : Ya / Tidak
Desa Masbagik Selatan
Tekanan Darah : 120 / 80 mmH
Kecamatan Masbagik

Kabupaten Lombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan Perpanjangan SIM
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 28 Oktober 2019
Dokter Pemeriksa

dr. M. MAKHRUS ALI

NIP. 19830508 201001 1 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor : 07 / 440 /PKM / X/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. M. MAKHRUS ALI / 19830508 201001 1 006
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama : SAMSUL HADI

Gol Darah :A
Tempat/ Tgl.Lahir : Masbagik, 11-10-1988
Tinggi / Berat Badan:165 Cm / 65 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Wiraswasta
ButaWarna :Ya / Tidak
Alamat : Nenggung
Cacat Fisik/ Mental : Ya / Tidak
Desa Masbagik Selatan
Tekanan Darah : 120 / 80 mmH
Kecamatan Masbagik

Kabupaten Lombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan Perpanjangan SIM
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 07 Oktober 2019
Dokter Pemeriksa

dr. M. MAKHRUS ALI

NIP. 19830508 201001 1 006
 Mengetahui,
A.n Kepala Puskesmas Masbagik
Kasubbag Tata Usaha

H. ALI HASAN SADRI, A. Md. Kep

NIP. 19691214 198903 1 003