BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Induksi persalinan pada kehamilan lewat waktu adalah bagian yang

tidak dapat dipisahkan dari praktek obstetri modern. Induksi persalinan pada

kehamilan lewat waktu sering terjadi kegagalan karena serviks yang belum

matang. Pematangan serviks merupakan hal yang mendasar dalam

keberhasilan induksi persalinan (Cunningham, 2005).

Induksi persalinan pada kehamilan lewat waktu biasanya mulai

dilakukan pada umur kehamilan 41 minggu. Proses pematangan serviks

memegang peranan penting dalam proses persalinan, dimana serviks dengan

nilai Bishop ≥ 6 atau dilatasi serviks ≥ 3 cm, maka tingkat keberhasilan

induksi semakin besar (Oakes, 2009).

Oksitosin digunakan secara serial untuk induksi persalinan pada

kehamilan lewat waktudan diharapkan juga terjadi pematangan serviks.

Permasalahan yang sering terjadi yaitu angka kegagalan induksi

menggunakan oksitosin pada kehamilan lewat waktumasih tinggi apabila nilai

Bishop masih rendah. Masih tingginya angka kegagalan induksi persalinan

pada kehamilanlewat waktuberakibat meningkatnya persalinan secara seksio

sesaria(Cunningham, 2005).

Penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan lewat

waktu, namun pada saat ini sudah mulai banyak ditinggalkan. Masih ada

1
rumah sakit yang masih melakukan induksi oksitosin saja. Walaupun masih

dimungkinkan penggunaan preparat lain dalam pematangan serviks dan

induksi persalinan. Sampai saat sekarang induksi persalinan masih selalu

menarik untuk didiskusikan, terutama induksi persalinan pada kehamilan

lewat waktu. Hal tersebut berkaitan dengan kontraksi uterus dan

kesejahteraan janin sehingga induksi persalinan pada kehamilan harus lewat

waktu dilakukan secara hati-hati dan teliti. Usaha pematangan serviks dan

induksi secara prinsip dibedakan menjadi 3, yaitu merangsang timbulnya

kontraksi uterus semata; mematangkan serviks, dan merangsang timbulnya

kontraksi uterus, misalnya prostaglandin; mematangkan serviks tanpa

merangsang timbulnya kontraksi uterus, misalnya estrogen.

Cara pematangan serviks bisa secara mekanis maupun medikamentosa.

Secara mekanis yaitu batang laminaria dan balon Foley sedangkan secara

medikamentosa yaitu prostaglandin, oksitosin dan estradiol(Oakes, 2009).

Infus oksitosin dosis rendah dapat digunakan dalam pematangan

serviks. Titrasi infus oksitosin ditingkatkan mulai 1 hingga 4 mU/menit.

Ferguson (2007) menunjukkan bahwa metode ini dapat dibandingkan dengan

misoprostol pervaginam dalam pematangan serviks. Infus oksitosin relatif

aman digunakan karena mudah dihentikan titrasinya sehingga Ferguson

(2007) menyarankan penggunaan titrasi oksitosin dosis rendah dalam

pematangan serviks, terutama untuk pasien berisiko tinggi di mana janin tidak

toleran selama persalinan (Rai, 2008).

2
 Balon Foley yang diberikan bersamaan dengan oksitosin yang bekerja

sebagai pematangan serviks dan induktor dipercaya dapat menurunkan

kegagalan induksi.

Beberapa penelitian yang ada sebelumnya dengan pemberian balon

Foley diisi dengan NaCl 30 cc dan pemberian bersamaan oksitosin sebagai

induktor memberikan keberhasilan induksi meningkat dibanding dengan

oksitosin saja.

Oleh karena itu peneliti inginmenilai efektivitas balon Foley dalam

pematangan serviks bersamaan dilakukan induksi oksitosin persalinan pada

kehamilan lewat waktu dengan serviks belum matang.

B. Rumusan Masalah

Apakah ada perbedaan keberhasilan antara oksitosin dan balon Foley–

oksitosin dalam induksi persalinan pada kehamilan lewat waktu dengan

serviks belum matang ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui perbedaan keberhasilan antara oksitosin dan balon

Foley-oksitosin dalam induksi persalinan pada kehamilan lewat waktu

dengan serviks yang belum matang.

3
 2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui keberhasilan oksitosin dalam induksi persalinan pada

kehamilan lewat waktu.

b. Mengetahui keberhasilan balon Foley–oksitosin dalam induksi

persalinan pada kehamilan lewat waktu.

D. Manfaat Penelitian

Sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan induksi dengan

menggunakan balon Foley–oksitosin pada kehamilan lewat waktu.

E. Keaslian Penelitian

Sebelumnya telah beberapa penelitian yang membandingkan

efektifitas balon Foley dengan oksitosin misalnya :

Craig E. Pennell, 2009 dalam penelitian berjudul Single Balloon Catheters

Preferred for Cervical Ripening in Primigravidas. Penelitian ini meneliti

efektivitas pemasangan satu balon kateter, dua balon kateter, dan balon

kateter ditambah oksitosin. Pemasangan balon Foley ditambah oksitosin

menunjukkan luaran yang lebih baik.

Christian M Pettker, 2008 dalam penelitian berjudul Transcervical Foley

catheter with and without oxytocin for cervical ripening: a randomized

controlled trial. Penelitian ini menilai peningkatan keberhasilan induksi

dengan cara penambahan oksitosin pada pemasangan balon Foley trans

servikal. Balon Foley diisi dengan cairan nomal salin 30 mL.

4
 BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Lama Kehamilan

Lama kehamilan umumnya berlangsung selama 40 minggu atau 280

hari dihitung sejak hari pertama haid terakhir dengan simpang baku sekitar dua

minggu. Deviasi dua minggu ditentukan berdasarkan asumsi bahwa ovulasi dan

konsepsi terjadi pada hari ke-14 pada siklus haid 28 hari. Sekitar 50% ibu hamil

akan melahirkan pada umur kehamilan yang sesuai dengan hari pekiraan lahir.

Namun 35 – 40 % ibu hamil akan melahirkan dalam waktu melebihi perkiraan

lahir hingga 2 minggu, dan sisanya sekitar 10 – 15% ibu hamil akan melahirkan

pada umur kehamilan lebih dari 43 minggu (Diana, 2001).

Umur kehamilan dan hari perkiraan lahir biasanya ditentukan dengan

menggunakan rumus Naegele. Cara penggunaan rumus Naegele adalah

menambah hari pertama menstruasi terakhir dengan tujuh hari, bulan dikurangi

tiga, dan tahun ditambah satu. Umur kehamilan juga dapat ditentukan dengan

beberapa pemeriksaan klinis, laboratoris, radiologis, kimiawi, dan ultrasonografi

(Diana, 2001).

B. Onset Persalinan

Onset persalinan dapat diterangkan dengan mengetahui dasar-dasar

perubahan morfologi, biokimia dan fisik uterus yang berkembang selama dan

akhir kehamilan. Pada akhir bulan ke empat, periode utama perkembangan

5
uterus, pembesaran uterus berupa hipertrofidan hiperplasi. Janin masih sangat

kecil, tetapi pertumbuhan dari hari ke hari meningkat sangat cepat.

Perkembangan yang cepat dari isi uterus yakni janin, plasenta, selaput

amnion, dan cairan amnion akan meningkatkan berat uterus. Selama

kehamilan, uterus meningkat dari 50 gram hingga 1200 gram. Otot polos

uterus memanjang 10-12 kali dan menebal 2-7 kali. Hal ini akan

meningkatkan volume uterus menjadi 100 kali (Wiknjosastro, 2006).

Walaupun korpus uteri dan serviks uteri merupakan bagian dari satu

organ, tetapi memberikan reaksi yang sangat berbeda terhadap kondisi yang

memungkinkan timbulnya persalinan. Saat implantasi blastosis dan selama

kehamilan, miometrium dapat berkembang namun tetap dalam keadaan

relaksasi, sedangkan serviks tetap kaku dan tak dapat diregangkan. Pada

waktu proses persalinan terjadi, serviks harus melunak, dapat diregangkan,

dan membuka. Fundus mengalami perubahan dari organ yang relaks dan

lunak selama kehamilan, namun menjadi mampu mendorong janin melalui

serviks dan jalan lahir. Kegagalan dalam koordinasi dari fungsi serviks dan

fundus dapat menimbulkan kerugian pada hasil kehamilan. Meskipun

tampaknya peranan serviks dan fundus selama persalinan bertentangan, tetapi

terdapat bukti bahwa kedua proses ini diatur oleh bahan yang sama

(Cunningham, 2005).

Gap junction adalah kontak dari sel ke sel yang diduga terdiri dari

bagian simetrik membran plasma dari dua sel yang berhadapan. Diduga

komunikasi antara sel-sel yang berhadapan diluruskan sehingga terbentuk

6
poriantara sitoplasma dari 2 sel, jadi terbentuk jalan antara dua sel yang

berhubungan untuk mempermudah penyaluran aliran (listrik atau ion) atau

metabolit antara sel-sel. Pada saat ini keberadaan gap junction di jaringan

miometrium dapat ditunjukkan. Dari penelitian Garfield dan kawan-kawan

diketahui bahwa gap junction di antara sel-sel miometrium baru terbentuk

selama proses persalinan. Dari penelitian berbagai spesies, termasuk manusia

gap junction selama kehamilan tidak dapat ditemukan (atau sedikit sekali).

Pada kehamilan cukup bulan jumlah gap junction bertambah dan

pertambahan ini berjalan terus baik dalam jumlah ataupun ukuran selama

proses persalinan. Gap junction mulai menghilang dalam waktu 24 jam

setelah persalinan. Gap junction ditemukan pada persalinan prematur, baik

yang persalinannya secara spontan atau karena diinduksi (Cunningham,

2005).

Faktor-faktor yang menghalangi terbentuknya gap junction antara sel-

sel miometrium adalah penting untuk mempertahankan uterus dalam keadaan

tenang (tidak mengadakan kontraksi). Sebaliknya, terbentuknya gap junction

secara cepat pada kehamilan cukup bulan dapat mempermudah timbulnya

kontraksi uterus yang terpadu yang khas pada proses persalinan

(Cunningham, 2005).

Oleh karena itu, pengaturan dan pembentukan gap junction

merupakan permasalahan yang penting. Penelitian baik in vitro maupun

invivo pada hewan percobaan telah membuktikan bahwa progesteron

menghambat dan estrogen merangsang pembentukan gap junction. Sintetis

7
protein diperlukan untuk membentuk gap junction. Prostaglandin diduga

mempunyai peranan penting pada pembentukan gap junction. Penghambatan

sintesa prostaglandin akan menghambat pembentukan gap junction. Beberapa

jenis prostanoid, seperti PGE2, PGF2α, tromboksan, dan mungkin

endoperoksid, memacu pembentukan gap junction in vitro, sedangkan yang

lain prostanoid seperti prostasiklin dapat menghambat pembentukan gap

junction dantidak meningkatkan pembentukan dari gap junction

(Cunningham, 2005).

Otot polos dari miometrium mempunyai gambaran anatomi yang unik,

berbeda dengan gambaran otot polos skelet. Perbedaan ini menimbulkan

keuntungan khusus pada saat miometrium berkontraksi untuk keberhasilan

melahirkan janin.Pertama, derajat pemendekan dari sel-sel otot polos lebih

besar dari otot bergaris pada waktu kontraksi. Kedua, pada otot polos gaya

kekuatan yang ditimbulkan dapat diarahkan ke segala jurusan, sedangkan

pada otot bergaris gaya kekuatan terbatas searah dengan sumbu serat otot,

otot polos tidak tersusun seperti otot bergaris. Kelompok filamen yang tebal

dan tipis didalam miometrium terdapat memanjang dan tidak teratur diseluruh

sel. Otot polos disusun sedemikian rupa sehingga dapat memperbesar

pemendekannya dan memperbesar kekuatan yang ditimbulkan. Lain

keuntungan adalah fakta bahwa otot polos dapat menimbulkan gaya kekuatan

ke segala arah dan hal ini memberikan fleksibilitas terhadap arah gaya dorong

yang ditimbulkan tanpa memperhatikan letak ataupun posisi janin

(Wiknjosastro, 2006).

8
 Pengaturan kontraksi miometrium pada tingkat seluler adalah sebagai

akibat dari aktivitas miosin rantai-rantai kinase yang diaktifkan oleh kalsium,

afinitas enzim terhadap kompleks kalsium kalmodulin, dan CAMP dependen

fosforilasi dari enzim oleh protein kinase juga harus dipertimbangkan

difosforilasi dari miosin rantai ringan kinase dengan bantuan mioisin rantai-

rantai kinase. Jadi, kontraksi akan terjadi bila didapatkan interaksi antara

miosin yang sudah mengalami fosforilasi dengan aktin dan terbentuk aktin

miosin yang mengalami fosforilasi (Cunningham, 2005).

Gambar 1.1 Kontraksi sel miometrium (Cunningham, 2005).

Pengaturan kontraksi dan relaksasi sel otot polos miometrium.

Terdapat sejumlah agonis yang mengikat reseptor permukaan sel dan

mengaktifkan fosfolipase C dan produksnya dari inositol 1,4,5 trifosfat (IP3).

IP3 akan mengikat reseptor-reseptor tersebut dalam retikulum sarkoplasma

9
dan menyebabkan pelepasan ion kalsium ke dalam sitoplasma. Ion kalsium

dapat juga meningkat melalui tegangan atau pengaktivan saluran reseptor. Ion

kalsium akan mengaktifkan kalmodulin yang memicu peningkatan aktifitas

dari miosin light chain kinase (MLCkinase) dan fosforilasi dari miosin light

chain (MLC). MLC yang terfosforilasi berinteraksi dengan aktin yang

mengaktifasi adenosin trifosfat dan melalui hidrolisa dari adenosin trifosfat

menghasilkan kekuatan yang diperlukan untuk kontraksi. Kontraksi dapat

dipertahankan dengan aktifasi dari guanosin trifosfat yang mengikat protein,

RhoA, dan Rhokinase, yang mana akan memfosforilasi dan menghambat

miosin fosfat. Relaksasi diakibatkan kembalinya pelepasan ligand dari

reseptornya. Relaksasi dapat juga terjadi melalui aktifitas hormon yang

menginaktifkan MLC kinase, seperti agen yang mengaktifkan siklik adenosin

mono fosfat (cAMP) atau pola sinyal siklik guanosin monofosfat

(Cunningham, 2005).

Oksitosin merupakan hormon yang sangat kuat, dikeluarkan oleh

neurohipofisis, yang mana merangsang secara langsung jaringan miometrium

dan jaringan mioepitelial payudara. Oksitosin sangat cepat dimetabolisme dan

waktu paruhnya berkisar antara 3-4 menit. Hanya ada sedikit bukti bahwa

peningkatan kadar oksitosin maternal bertanggung jawab dalam memulai

persalinan, tetapi kadar rendah oksitosin mungkin dibutuhkan sebagai faktor

esensial. Sekali persalinan telah mulai, kadar oksitosin akan sangat

meningkatkan kontraksi uterus yang intensif. Konsentrasi oksitosin yang

ditemukan pada plasma ibu, janin, dan bayi yang baru dilahirkan tidak

10
bermakna. Jadi, pengeluaran oksitosin dari hipofisis janin hanya berperan

dalam fase ekspulsi dan postpartum. Pada kondisi postpartum, oksitosin

menimbulkan kontraksi dan retraksi uterus sehingga jumlah perdarahan yang

terjadi berkurang (Cunningham, 2005).

Satu-satunya bukti yang mendukung peran oksitosin sebagai penyebab

terjadinya persalinan adalah secara tidak langsung dan tidak dapat

disimpulkan secara pasti. Oksitosin meningkatkan kontraksi uterus dengan

dua cara yaitu bekerja langsung pada sel otot polos uterus untuk berkontrasi

dan merangsang pembentukan prostaglandin di lapisan desidua (Fuschs,

2002).

Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme

yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahwa

konsentrasi Prostaglandin E (PGE) dan Prostaglandin F (PGF) meningkat

selama pemberian oksitosin.Oksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan

PGF dari desidua manusia.Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi

positif antara oksitosin dan prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi

uterotonika dan mungkin pelepasan prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk

efisiensi kontraksi uterus selama persalinan (Bricker, 2002).

Pembentukan proslaglandin oleh selaput janin dan desidua vera uterus

diduga sebagai mekanisme biokimia akhir yang menyebabkan persalinan. Hal

ini dapat diperlihatkan bahwa pemberian proslaglandin F2αatau prostaglandin

E2 secara intravena, intraamniotik, atau ekstra ovular akan menyebabkan

kontraksi miometrium pada setiap umur dari kehamilan. Komplek multienzim

11
berupa prostaglandin sintetase yang terjadi pada selaput janin dan desidua

vera berperan sangat kuat, setidaknya prostaglandin memegang peran kunci

dalam inisiasi persalinan. Lebih jauh dijelaskan, kadar prostaglandin akan

meningkat dalam cairan amnion wanita yang sedang melahirkan, dan bahkan

prostaglandin atau hasil metabolitnya akan meningkat pada darah perifer

wanita hanya sebelum dan selama persalinan (Bricker, 2002).

Besar kemungkinan bahwa dengan melalui sistem komunikasi organ

dilakukan pengaturan aktivitas dari enzim-enzim didalam amnion sedemikian

rupa sehingga diduga isyarat yang berasal dari janin akan mempercepat

pelepasan asam arakidonat dan meningkatkan biosintesis prostaglandin di

dalam amnion. Ada suatu mekanisme pengaturan aktivitas dari fosfolipase

A2.Fosfolipase C yang spesifik terhadap fosfatidilinositol, diasilgliserol lipase

dan dengan demikian monoasilgliserol lipase, di amnion dan khorion

sehingga terbentuk asam-asam arakidonat yang selanjutnya terbentuk

prostaglandin (Cunningham, 2005).

Pada percobaan in vitro ini, disamping adanya fosfatidiletanolamin

yang mengandung asam arasidonat pada posisi sn-2, fosfolipase A 2 dalam

melakukan aktivitasnya juga sangat membutuhkan pula ion Ca2+. Aktivitas

dari fosfolipase C yang spesifik terhadap fosfatidilinositoljuga tergantung

pada adanya ion kalsium. Diasilgliserol lipase melakukan katalisis terhadap

diasilgliserol untuk melepaskan asam lemak pada posisi sn-1.Reaksi yang

selanjutnya adalah pelepasan asamarakidonat dari arasidonogliserol pada

posisi sn-2 dan reaksi ini dipacu oleh monoasiligliserol lipase. Sebaliknya

12
 aktivitas enzim diasigliserolkinase, yaitu enzim yang memacu perubahan

diasigliserol menjadi asam fosfatidat yang merupakan bahan baku dari

gliserofosfolipid, adalah enzim yang terdapat disamping amnion, chorion, dan

desidua vera yang dihambat oleh ion Ca 2+. Jadi ion Ca2+ memegang peranan

penting dalam pengaturan pelepasan asam arakidonat dan dengan sendirinya

produksi prostaglandindi amnion dan mungkin juga di chorion leave dan

desidua vera. Dapat diramalkan bahwa peningkatan kadar ion Ca2+ didalam

sel akan mempercepat pelepasan asam arakidonat danfosfatidiletanolamin

melalui reaksi yang dipacu oleh fosfolipase A2. Pada sel-sel amnion manusia

yang enzimatik disebar, produksi prostaglandin menurun bila tidak

didapatkan kalsium atau bila diberi calsium channel blockers, tetapi produksi

prostaglandin akan meningkat bila didapatkan kalsium atau diberi calsium

channel blockers (Bricker, 2002).

Peningkatan sintesa PGE2 di amnion merupakan perubahan pokok

untukterjadinya inisiasi persalinan. Peningkatan sintetis pembentukan

prostaglandin di amnion terjadi sebagai jawaban dari isyarat yang berasal dari

janin. Isyarat janin ini diamnion akan menyebabkan peningkatan pelepasaan

asam arakidonat dari gliserofosfolipid atau meningkatkan aktivitas enzim

prostaglandin sintetis atau kedua-duanya (Oakes, 2009).

C. Kehamilan Lewat waktu

Kehamilan lewat waktu didefinisikan sebagai kehamilan yang

melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu dihitung dari hari pertama

13
menstruasi terakhir. Ketetapan diagnosis kehamilan postterm sangat

bergantung dari ketepatan perhitungan usia kehamilan atau penetapan

permulaan kehamilan. Secara umum, penentuan umur kehamilan berdasarkan

hari pertama menstruasi terakhir dengan asumsi menstruasi teratur yaitu siklus

28 hari kemudian dihitung dengan menggunakan rumus Naegele

(Cunningham, 2005; Winkjosastro, 2006).

Angka kejadian kehamilan postterm bervariasi antara 3,5 - 14%

dengan rata-rata 10%. Variasi yang luas ini disebabkan menstruasi terakhir

yang tidak tercatat dengan baik atau tidak teraturnya pola menstruasi serta

para ibu yang lupa akan haid terakhirnya. Namun kini dengan adanya

pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat terutama

bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6 – 12 minggu sehingga

penyimpangan hanya 1 minggu. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan

lewat waktu ialah meningkatnya risiko kematian dan kesakitan perinatal.

Resiko penanganan kehamilan lewat waktu masih diperdebatkan.

Bahkan tanpa adanya komplikasi maternal yang dapat dikenali sekalipun,

masih terdapat sedikit keraguan apakah sebagian janin yang berada di dalam

uterus lebih dari 42 minggu akan menghadapi ancaman yang progresif untuk

mengalami morbiditas yang serius atau bahkan kematian. Tindakan yang

menguntungkan bagi janin semacam itu adalah melahirkannya pada

kehamilan 42 minggu. Sebagian ahli menganjurkan pemilihan metode

konservatif dalam penanganan kehamilan inidengan pengawasan terhadap

kesejahteraan janin yang ketat. Fasilitas yang diperlukan untuk penilaian

14
 kesejahteraan janin pada kehamilan lewat waktu dapat mengikuti metode

pemantauan menurut Manning. Besarnya angka kematian janin bila profil

biofisik dilakukan seminggu sekali adalah 4,6 per 1000 kelahiran.Metode

aktif dianut oleh kelompok yang menganggap perlu dilakukan terminasi

kehamilan pada usia 41 minggu karena janin telah aterm dan viabilitas serta

kondisi kesejahteraan janin masih optimal (Cunningham, 2005).

Janin lewat waktu dapat terus bertambah beratnya di dalam uterus dan

terjadi makrosomia serta kalsifikasi dari tulang tengkorak yang dapat

menimbulkan trauma persalinan. Keadaan lain adalah terjadinya insufisiensi

uteroplasenter yang mengakibatkan pertumbuhan terhenti bahkan janin

mengalami restriksi pertumbuhan yang diikuti dengan pelepasan mekonium

dalam air ketuban karena hipoksia kronis. Kondisi ini bila dibiarkan dapat

terjadi gawat janin bahkan sampai kematian terutama bila terjadi sindroma

aspirasi mekonium (Cunningham, 2005).

D. Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab pasti kehamilan lewat waktu belum diketahui, akan tetapi

beberapa kejadian yang dianggap berhubungan dengan peristiwa ini adalah

anensefalus, hipoplasi adrenal janin, tidak adanya kelenjar hipofisis pada

janin, defisiensi sulfatase plasenta dan kehamilan ekstra uterina. Keadaan

klinis ini memberikan suatu gambaran umum yaitu penurunan kadar estrogen

yang pada kehamilan normal umumnya tinggi. Pada kasus insufisiensi

hipofisis atau adrenal janin menyebabkan hormon prekursor yaitu

15
 dehidroepiandrosteron sulfat disekresi dalam jumlah yang tidak cukup bagi

konversinya menjadi estradiol dan estriol di dalam plasenta. Penurunan kadar

estrogen sendiri diduga tidak cukup untuk menstimulasi produksi dan

penyimpanan glikofosfolipid yang merupakan prekusor asam arakidonat.

Defisiensi sulfatase plasenta merupakan suatu ciri resesif yang berhubungan

dengan kromosom seks, enzim ini berfungsi memecah hormon prekusor yang

dihasilkan oleh kelenjar adrenal janin, akibatnya penyediaan asam arakidonat

yang akan menjadi prostaglandin tidak cukup (Cunningham, 2005).

Oksitosinmerangsang kontraksi myometrium pada uterusmelalui

mekanisme gap junction dan sensitivitas reseptor oksitosin yang meningkat,

progesteron yang menurun serta estrogen yang meningkat. Keseimbangan

estrogen meningkat dan progesteron menurun akan menyebabkan asam

arakidonat meningkat dan terjadi pembentukan prostaglandin yang

menyebabkan pematangan serviks dengan meningkatnya asam hialuronidase,

penurunan kolagen, dan dilatasi kapiler serviks. Apabila keseimbangan

kenaikan estrogen dan progesteron tidak terjadi maka tidak terjadi

pematangan serviks sehingga kehamilan memanjang (Cunningham, 2005).

E. Penatalaksanaan kehamilan lewat waktu

Penatalaksanaan antepartum pasien dengan kehamilan posterm yang

adekuat memerlukan informasi klinis dan laboratoris. Pada kondisi

antepartum biasanya komplikasi maternal tidak ada sehingga keputusan

memberikan tindakan optimal pada kehamilan dipertimbangkan terhadap

16
kondisi janin. Beberapa permasalahan yang perlu dipertimbangkan adalah

usia kehamilan tidak selalu diketahui dengan tepat sehingga janinbisa saja

belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Kedua, sangat sulit untuk

menentukan dengan tepat janin mana yang akanmeninggal atau mengalami

morbiditas serius bila dibiarkan di dalam uterus. Ketiga, induksi persalinan

tidak selalu berhasil. Keempat, seksio sesaria meningkatkan secara nyata

risiko morbiditas maternalyang serius baik pada kehamilan sekarang maupun

pada kehamilan berikutnya(Cunningham, 2005).

Identifikasi keadaan janin sebelum induksi merupakan bagian penting

dalam penatalaksanaan antepartum. Manning pada tahun 1987

merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan profil biofisik dua kali

seminggu pada janin lewat waktu dan mengusulkan persalinan janin tersebut

bila terdapat oligohidramnion (Cunningham, 2005). Persalinan merupakan

waktu yang berbahaya bagi janin lewat waktu. Oleh karena itu, wanita hamil

lewat waktu harus segera memeriksakan diri ke rumah sakit begitu merasa

berada dalam proses persalinan untuk mendapatkan pemantauan dengan alat

elektronik frekuensi denyut jantung janin dan kontraksi uterus secara

konsisten. Pemecahan ketuban masih kontroversi karena sebagian ahli

berpendapat bahwa tindakan ini akan memperberat oligohidramnion sehingga

dapat memperbesar kemungkinan terjadinya kompresi talipusat, tetapi di lain

pihak amniotomi memungkinkan kita untuk mengenali adanya mekonium

yang kental. Mereka berpendapat bahwa tindakan ini menentukan dalam

manajemen selanjutnya (Cunningham, 2005).

17
F. Induksi Persalinan

Induksi persalinan adalah usaha merangsang uterus untuk memulai

terjadinya persalinan pada keadaan belum dalam persalinan. Ada beberapa

jenis induksi persalinan baik mekanis maupun medikamentosa. Pemilihan

jenis induksi persalinan dengan mempertimbangkan keadaan faktor-faktor

yang dapat mempengaruhi keberhasilan induksi antara lain: Bishop score,

paritas dan keadaan umum ibu maupun janin (Cunningham, 2005).

Penilaian kematangan serviks pertama kali diusulkan oleh Bishop

tahun 1964 yang menilai dilatasi serviks, konsistensi, panjang (pendataran)

dan posisi serviks serta turunnya bagian terendah janin. Nilai Bishop yang

kurang dari 5 dianggap belum matang. Angka kegagalan induksi masih tinggi

sehingga sebagian ahli mengusulkan masih dilakukan usaha pematangan

lebih dahulu sebelum induksi (Cunningham, 2005).

Tabel 1.1 Skor Bishop

Cervix Score
  0 1 2 3
Position Posterior Midposition Anterior ---
Consistency Firm Medium Soft ---
Effacement (%) 0-30 40-50 60-70 >80
Dilation (cm) Closed 1-2 3-4 >5
Baby's Station -3 -2 -1 +1, +2

Sumber: Romney S et al, editors: Gynecology and Obstetrics: The Health

Care of Women, ed 2, New York, 1981, McGraw-Hill.

18
1. Oksitosin

Secara fisiologis, oksitosin merupakan non peptida yang disintesis di

dalam badan sel supraoptik dan neuron paraventrikuler serta dibawa

sepanjang akson menuju ke lobus neural hipofisis posterior dan oksitosin

siap disekresi oleh hipofisis bagian posterior. Oksitosin merupakan

uterotonika yang poten. Kadar oksitosin dalam plasma meningkat selama

kehamilan, meskipun tidak menyolok. Sensitivitas uterus terhadap

oksitosin juga makin meningkat dengan makin bertambahnya usia

kehamilan (Cunningham, 2005).

Oksitosin merangsang terjadinya kontraksi miometrium. Oksitosin

tidak terlibat dalam fase pertama persalinan sehingga infus oksitosin

relatif tidak efektif dalam menginduksi persalinan pada kehamilan

dengan serviks belum matang dan tidak ditemukan bukti bahwa

oksitosinmenginduksi pembentukan gap junctiondi antara sel-sel

miometrium. Bukti lain yang mengurangi kemungkinan oksitosin untuk

inisiasi persalinan adalah bahwa kadar oksitosin selama kehamilan relatif

tetap atau kenaikannya sedikit (Berlick, 2002).

Oksitosin sebagai uterotonika yang poten tidak diragukan terutama

pada persalinan fase dua. Kemungkinan oksitosin berperan

mengoptimalkan proses persalinan dengan bekerja secara sinergis

dengan uterotonin yang diproduksi di jaringan uterus. Selain

kadaroksitosin, kekuatan kontraksi uterus juga dipengaruhi adanya

reseptor oksitosin yang terletak pada membran plasma miometrium dan

19
 secara fisiologis merupakan reseptor spesifik untuk oksitosin (Berlick,

2002).

Oksitosin memberikan hasil yang baik pada pemberian perenteral,

juga cepat diabsorbsi di mukosa mulut dan bukal, sehingga

memungkinkan pemberian per oral sebagai tablet isap.Waktu paruh

oksitosin sekitar 12-17 menit. Oksitosin diinakfikan oleh oksitosinase

yang dihasilkan oleh plasenta dengan jalan memecah ikatan peptida dan

sebagaian besar diekskresikan oleh ginjal dan hati (Cunningham, 2005).

2. Prostaglandin

Prostaglandin adalah hormon yang dibuat oleh berbagai organ dan

efeknya sangat beraneka ragam.Senyawa ini merupakan 20 carbon

hydroxyfatty acid dengan rangkaian cyclopectan dan dua buah rantai

samping. Berdasarkan susunan cyclopectan tersebut dikenal

prostaglandin A, B, E, dan F. Lokasi hidroksi dan jumlah rantai tak

jenuhnya menunjukkan jenis seperti PGE 1, PGE2, PGF1α, PGF2α, dan

sebagainya. Pada manusia asamarakidonat merupakan prekusor

prostaglandin PGE dan PGFα dianggap mempunyai efek yang penting

dalam proses persalinan (Cunningham, 2005).

Biosintesis prostaglandin dimulai dari perubahan asam arakidonat

yang terdapat dalam bentuk ester di dalam fosfolipid dapat dilepaskan

oleh enzim fosfolipase A2 terutama bila ada rangsangan kimiawi dan

mekanis. Setelah terbentuk asam arakidonat, maka selanjutnya

20
dimetabolisme melalui dua sistem enzim. Enzim lipooksigenase

mengubah asam arakidonat menjadi peroksida lipid 12-hidroperoksi-

asam-eikosa-tetra-enoat (12-HPETE), 12-HETE, dan leukotrien. Hasil

katalisis ini hanya ditemukan pada paru-paru, tombosit, dan

leukosit.HETE dan HPETE yang terbentuk mempunyai efek kemotaktik

terhadap sel-sel polimorfonuklear dan mungkin berpengaruh pada reaksi

peradangan (Cunningham, 2005).

Enzim siklooksigenase (terdapat dalam mikrosom) akan mengubah

asam arakidonat menjadi endoperoksida siklik, PGG 2, dan PGH2. Kedua

peristiwa ini tidak stabil, selanjutkannya akan mengalami isomerisasi

secara enzimatik dan non enzimatik menjadi PGE, PGF, dan PGD.

Selain itu PGH juga dapat dimetabolisme menjadi prostasiklin (PGI 2)

oleh enzim prostasiklin sintetase dan tromboxan A 2 (TX A2) oleh enzim

sintetase (Cunningham, 2005).

Pengaruh prostaglandin dalam persalinan dapat dijelaskan sebagai

suatu perubahan kompleks pada janin dan ibu.Pada janin, sumbu

hipotalamus-hipofisis-adrenal tidak hanya mempengaruhi produksi

steroid di plasenta, tetapijuga mempengaruhi komposisi cairan amnion

yang disekresi dari paru dan ginjal.Perabahan ini juga merupakan isyarat

kepada uterus termasuk serviks dan miometrium. Membran-membran

janin merupakan faktor biologis penting yang selama ini (pada sebagian

besar masa kehamilan) dianggap diam. Hal itu membentuk hubungan

antara permukaan yang dinamis di dalam uterus yaitu antara amnion

21
(sumber utama PGE2), desidua (sumber utama PGF 1α), dan korion

(sumber utama prosiaglandin dehidrogenase PGDH) yang berada

diantara amnion dan desidua (Cunningham, 2005).

Pematangan serviks diyakini ada hubungannya dengan dua peristiwa

utama yaitu pemecahan kolagen dan perubahan jumlah relatif pada

berbagai glikosaminoglikan. Asam hialuronat merupakan zat yang

dihubungkan dengan kapasitas suatu jaringan untuk menahan air. PGE 2

merupakan vasodilator, meningkatkan permeabilitas di dalam serviks

sehingga neutrofil dari sirkulasi ibu dapat memasuki stroma dari jaringan

di serviks. Interleukin 1 (IL-1) yang dihasilkan di serviks akan menarik

dan mengaktifkan netrofil yang merupakan sumber penting kolagenase.

Pengendalian PGE2 di dalam uterus diatur oleh aktifitas PGDH yang

dihasilkan di dalam korion dan merupakan enzim yang bertanggung

jawab terhadap degradasi PGE2 (Bricker, 2002).

Terjadinya kontraksi pada miometrium dimungkinkan oleh adanya

gap junction yang timbul pada saat awal persalinan. Bukti in vivo dan in

vitro pada binatang menjelaskan bahwa progesteron menghambat

pembentukan gapjunction. Prostaglandin juga dipercaya berperan pada

pembentukan gap junction. Efek stimulan dari PGE2 dan PGF 2α adalah

dengan cara meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraseluler, proses ini

menghasilkan aktivasi miosin light chainkinase, fosforilasi miosin, dan

kemudian interaksinya dengan aktin (Bricker, 2002).

22
a. Prostaglandin E2

Aplikasi lokal gel prostaglandin E2 (dinoproston) banyak

digunakan untuk mematangkan serviks. Perubahan histologis yang

terjadi mencakup pelarutan serabut kolagen dan peningkatan

kandungan air submukosa. Perubahan-perubahan pada jaringan ikat

serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan.

Rayburn (1989) mengkaji pengalaman kumulatif dengan preparat

prostaglandin E2 intraservikal atau intravaginal pada lebih dari 5.000

kehamilan yang berasal dari 70 lebih uji klinis prospektif. Rayburn

menyimpulkan bahwa prostaglandin E2 lebih baik daripada plasebo

dalam meningkatkan pematangan dan pembukaan serviks

(Cunningham, 2005).

Proses pematangan serviks yang dipicu oleh prostaglandin

sering mencakup inisiasi persalinan. Selain itu, dengan inisiasi

persalinan, persalinan yang ditimbulkan serupa dengan inisiasi

persalinan dengan persalinan spontan normal. Pemakaian

prostaglandin E2 dosis rendah meningkatkan kemungkinan

keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang

berkepanjangan, dan mengurangi dosis oksitosin maksimal dan total.

Sekitar separuh dari wanita yang mendapat prostaglandin E2

memasuki persalinan dan melahirkan dalam 24 jam. Manfaat

prostaglandin terhadap angka seksio sesaria tidak bermakna

(Cunningham, 2005).

23
 Efek samping prostaglandin E2 berupa hiperstimulasi uterus.

Hiperstimulasi uterus didefinisikan sebagai enam atau lebiih kontraksi

dalam 10 menit untuk total 20 menit. Angka hiperstimulasi uterus

yang pernah dilaporkan sekitar 1 % untuk gel intraservikal (dosis 0,5

mg) dan 5 % untuk gel intravaginal (dosis 2 sampai 5 mg). Oleh

karena dapat terjadi hiperstimulasi yang serius atau gangguan janin

apabila prostaglandin digunakan pada persalinan, maka pemakaian

pada keadaan ini umumnya tidak diperbolehkan. Apabila terjadi,

hiperstimulasi biasanya mulai dalam 1 jam setelah aplikasi gel atau

supositoria. Tindakan mengeluarkan supositoria vagina dengan

menarik bagian ekor dari jaring yang mengelilingi preparat ini

biasanya akan meredakan efek tersebut. Irigasi serviks dan vagina

untuk mengeluarkan gel belum terbukti bermanfaat (Cunningham,

2005).

Efek sistemik, termasuk demam, muntah, dan diare akibat

prostaglandin E2 dosis rendah hampir dapat diabaikan. Setiap produk

prostaglandin E2 harus diberikan secara hati-hati dengan glaukoma,

gangguan hati atau ginjal yang parah, atau asma. Prostaglandin E2

adalah suatu bronkodilator, dan bahwa bronkokonstriksi atau

perubahan tekanan darah yang bermakna belum pernah dilaporkan

terjadi pada pemakaian gel dosis rendah. Kemungkinan skor Apgar

yang rendah, perlunya resusitasi, keharusan perawatan di unit intensif,

atau kematian perinatal tidak meningkat pada pemakaian prostaglandin

24
 E2 (Cunningham, 2005).

b. Prostaglandin E1

Misoprostol adalah suatu prostaglandin E1 sintetik dan

tersedia dalam sediaan tablet 100 mcg untuk mencegah ulkus

peptikum. Obat ini telah digunakan secara tidak resmi sebagai

pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan. American

College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan bahwa

pemberian intravagina 25 mcg selama tidak lebih dari setiap 3 sampai

6 jam sekali efektif bagi wanita yang serviksnya belum matang

(Cunningham, 2005).

Dosis misoprostol 50 mcg menyebabkan peningkatan

takisistol, pengeluaran mekoneum, dan aspirasi mekoneum secara

bermakna dibandingkan dengan prostaglandin E2. Peningkatan

insidensi seksio sesarea akibat hiperstimulasi uterus dibandingkan

dinoproston. Dosis 25 mcg setiap 3 jam menyebabkan penurunan

secara bermakna efek merugikan dibandingkan dengan dosis 50 mcg.

Laporan-laporan mengenai ruptur uteri pada wanita dengan riwayat

bedah uterus sebelumnya menyebabkan pemakaian misoprostol

dikontraindikasikan pada para wanita ini (Cunningham, 2005).

Windrim (1997) melaporkan misoprostol per oral memiliki

efektifitas untuk mematangkan serviks dan menginduksi persalinan

setara dengan pemberian intravaginal. Bennett (1998) dan Toppozada

(1997) mendapatkan adanya pemendekan interval sampai kelahiran

25
 pada aplikasi vaginal, tetapi lebih sering terjadi kelainan frekuensi

denyut jantung janin. Adair (1998) menyimpulkan bahwa aplikasi oral

dan vaginal sama efektifnya tetapi dosis oral 200 mcg berkaitan

dengan peningkatan kelainan kontraktilitas uterus. Wing (1999)

melaporkan bahwa misoprostol 50 mcg per oral kurang efektif

dibandingkan dengan misoprostol 25 mcg pervaginam untuk

mematangkan serviks dan menginduksi persalinan. Dilaporkan juga

bahwa dosis oral 100 mcg sama efektifnya dengan dosis 25 mcg

intravaginal. Perlu lebih banyak informasi mengenai dosis optimal,

rute pemberian misoprostol, kinetika penyerapan oral, penyerapan

vaginal, dan pH vagina (Cunningham, 2005).

3. Balon Foley

Sherman (1996) menyimpulkan hasil dari 13 penelitian dengan

balon Foley yang digunakan untuk dilatasi serviks dan disimpulkan

bahwa dengan maupun tanpa infus salin, metode ini menghasilkan

perkembangan yang cepat dalam skor Bishop dan persalinan yang lebih

singkat. Huang (2002) secara random melakukan penelitian terhadap 135

wanita dalam induksi persalinan menggunakan misoprostol pervaginam,

balon Foley dengan pengisian 30 cc, atau keduanya. Luarannya hampir

sama pada ketiga kelompok, dan tidak ada yang menonjol manfaat dari

kombinasi kedua metode tersebut (Cunningham, 2005).

26
 Culver (2004) membandingkan oksitosin dan balon Foley terhadap

penggunaan misoprostol 25 mcg pervaginam tiap 4 jam pada wanita

dengan skor Bishop kurang dari 6. Rerata waktu induksi hingga

persalinan secara bermakna lebih singkat pada kelompok balon Foley dan

oksitosin yaitu sekitar 16 jam (Cunningham, 2005).

Alat balon memberikan tekanan mekanis secara langsung pada

serviks saat balon diisi.Untuk pematangan serviks dapat digunakan suatu

balon Foley (26 Fr) atau alat balon yang didesain secara khusus. Teknik

pemasangan dilator balon yaitu :

Pertama, balon Foley dimasukkan ke dalam endoserviks melalui

visualisasi langsung atau blind dengan memastikan lokasi serviks dengan

pemeriksaan vaginal toucher dan mengarahkan kateter menelusuri tangan

dan jari melalui endoserviks dan ke dalam rongga potensial antara selaput

ketuban dan segmen bawah rahim. Kedua, balon Foley diisi dengan 30 -

50 ml larutan fisiologis. Ketiga, balon mengalami retraksi sehingga

terletak dalam muara interna.

Langkah-langkah tambahan yaitu pertama, berikan tekanan dengan

menambah berat pada ujung kateter. Tekanan yang konstan dan

gantungkan 1 L cairan intravena ke ujung kateter dan letakkan pada ujung

tempat tidur. Tekanan intermiten dan disentakkan ujung kateter dua atau

empat kali per jam (Tjahjanto, 2000).

27
 BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Konseptual

BALON FOLEY + OKSITOSIN

Penekanan fokal serviks Aktivasi desidua Ikatan reseptor oksitosin ↑

Inflamasi
Prostaglandin endogenMatrix Metalloproteinase↑ Fosfolipase ↑
Permeabilitas serviks ↑Asam hialuronidase↑

Infiltrasi neutrofilia Ca intracellular ↑

Sekresi enzim kolagenase Myosin Light Chain Kinase↑

Degradasi kolagen serviks

Kontraksi miometrium
Pematangan
serviks

Timbulnya persalinan (awal fase aktif)

Gambar 3.1 Kerangka konseptual balon Foley-oksitosin

28
 OKSITOSIN

Aktivasi desidua Ikatan reseptor oksitosin ↑

Matrix Metalloproteinase↑ Fosfolipase ↑

Prostaglandin
Asam hialuronidase ↑

Pematangan serviks Ca Intraseluler ↑

Myosin Light Chain Kinase↑

Kontraksi miometrium

Timbulnya persalinan
(awal fase aktif)

( Cunningham, 2005 )
Gambar 3.2 Kerangka konseptual oksitosin

B. Keterangan Kerangka Konseptual

Kehamilan lewat waktu terjadi oleh karena estrogen yang minimal,

reseptor oksitosin sedikit dan tidak adanya prostaglandin sehingga tidak

terjadi pematangan serviks dan persalinan.

Pada pemberian oksitosin terjadinya peningkatan ikatan oksitosin

dengan reseptor dan oksitosin merangsang peningkatan pembentukan

29
fosfolipase yang merubah fosfolipid menjadi inositol trifosfat yang kemudian

terjadi peningkatan kadar kalsium intraseluler, sehingga merangsang

terbentuknya myosin light chain kinase yang mengubah miosin menjadi

miosin-aktif fosforilasi untuk selanjutnya terjadinya kontraksi miometrium.

Pemberian oksitosin juga akan mengaktivasi desidua yang akan merangsang

pengeluaran prostaglandin dan peningkatan matriks metaloproteinase serta

asam hialuronidase. Kondisi tersebut akan menyebabkan pematangan serviks.

Dengan pemberian balon Foley-oksitosin maka akan terjadi 2

mekanisme yaitu pertama balon Foley menyebabkan penekanan fokal serviks

dan berakibat terjadinya respon inflamasi.Respon inflamasi akan

mengeluarkan prostaglandin endogen. Prostaglandin endogen akan

menyebabkan peningkatan permeabilitas serviks. Kondisi tersebut akan

menyebabkan masuknya neutrofil, di mana netrofil akan mensekresi enzim

kolagenase yang akan menyebabkan degradasi kolagen serviks. Proses

tersebut akan berakhir pada pelunakan serviks. Oksitosin merangsang aktivasi

desidua sehingga terbentuk prostaglandin dan peningkatan matriks

metaloproteinase serta asam hialuronidase, selanjutnya mengurangi kadar

kolagen dan meningkatkan kadar air dalam serviks sehingga terjadilah

pematangan serviks. Kedua, terjadinya peningkatan ikatan oksitosin dengan

reseptor dan oksitosin merangsang peningkatan fosfolipase C yang merubah

fosfolipid menjadi inositol trifosfat yang kemudian terjadi peningkatan kadar

kalsium intraseluler sehingga merangsang terbentuknya myosin light chain

kinase. Myosin light chain kinase mengubah miosin menjadi miosin aktif

30
 fosforilasi. Untuk selanjutnya terjadi kontraksi miometrium (Cunningham,

2005).

C. Hipotesis

Keberhasilan persalinan dengan induksi balon Foley-oksitosin lebih

tinggi dibandingkan dengan oksitosin pada kehamilan lewat waktu.

31
 BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan

penelitian kohort retrospektif sebagai berikut :

Mulai penelitian

BERHASIL (A)
BALON FOLEY -
OKSITOSIN

GAGAL (B)

Subjek Penelitian Matching

BERHASIL (C)

OKSITOSIN
GAGAL (D)

( Sastroasmoro, 2008 )

Keterangan :

A = Jumlah pasien yang berhasil diinduksi menggunakan balon Foley-

oksitosin

B = Jumlah pasien yang gagal diinduksi balon Foley-oksitosin

C = Jumlah pasien yang berhasil diinduksi oksitosin

D = Jumlah pasien yang gagal diinduksi oksitosin

B. Tempat dan Waktu Penelitian

32
 RSUD Pandan Arang Boyolali dan RSUD Kebumen pada kurun waktu

Januari sampai dengan Desember 2010.

C. Populasi

Menggunakan data sekunder (catatan medik) ibu hamil lewat waktu di

RSUD Kebumen yang dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin dan

balon Foley dan pasien induksi oksitosin di RSUD Pandan Arang Boyolali.

D. Sampel

1. Teknik Sampling

Menggunakan teknik konsekutif sampling.

2. Estimasi Besar Sampling

Penentuaan besar sampel dihitung berdasarkan rumus perkiraan

besar sampel untuk studi kohort retrospektif (Taufikurohman, 2009)

sebagai berikut:
2
( p 0 q0 + p1 q 1 ) ( zα+ zβ )
n= 2
( p 1− p0 )

Keterangan :

n = Besar sampel yang diinginkan

α = Tingkat kesalahan tipe I yaitu 0,05

Zα = Nilai standar normal dengan tingkat kepercayaan 95%, a=0,05,

Za: 1,960

Zβ = Nilai standar normal dengan tingkat kepercayaan 80%, β= 20%

33
 Zβ: 0,89

p0 = Proporsi keberhasilan terapi pada kelompok oksitosin=0,60

p1 = Proporsi keberhasilan terapi pada kelompok balon Foley-

oksitosin=0,85

q0 = 1-p0 =0,40

q1 = 1-p1 =0,15

n = (0,60.0,40 + 0,85.015)(1,96+0,89 )2 = 2,985 / 0,06 = 49, 7

( 0,25 )2

Jadi tiap kelompok n = 50

E. Kriteria Restriksi

Kriteria inklusi:

1. Primigravida, sekundigravida, multigravida usia 20–35 tahun hamil

lewat waktu dengan serviks belum matang

2. Janin tunggal

3. Presentasi kepala

Kriteri eksklusi:

1. Ada riwayat cacat uterus

2. Presentasi bokong

3. Fetal distress

4. Anemia

5. Pasien tidak bersedia diikutkan dalam penelitian

F. Variabel dan Operasionalisasi Penelitian

34
Variabel ini terdiri dari :

1. Variabel bebas : Jenis induksi persalinan

a. Balon Foley-oksitosin : Balon Foley diisi NaCl 50 cc yang

dipasang hingga di atas orificium uteri internum yang

berfungsi mematangkan serviks dan pemberian oksitosin

bersamaan dalam bentuk injeksi 10 IU yang diberikan

maksimal dalam 2 botol infus D5% dengan cara pemberian

tetesan mulai 8 tetesan sampai dengan maksimal 40 tetesan.

b. Oksitosin : adalah uterotonika dalam bentuk injeksi 10 IU yang

diberikan maksimal dalam 2 botol infus D5% dengan cara

pemberian tetesan mulai 8 tetesan sampai dengan maksimal 40

tetesan.

Skala pengukuran : Nominal dikotomik

2. Variabel terikat : Keberhasilan induksi

Variabelnya :

a. Berhasil : Induksi persalinan dianggap berhasil jika persalinan

sudah masuk fase aktif dan pembukaan serviks >4cm.

b. Tidak berhasil : Induksi persalinan menggunakan oksitosin

dinyatakan gagal setelah 2 botol habis belum masuk persalinan

fase aktif.

Skala pengukuran : nominal dikotomik

3. Variabel Luar :

35
 a. Umur : usia dari subjek penelitian saat diberikan intervensi yaitu

usia 20-35 tahun.

b. Paritas : urutan kehamilan dari subjek penelitian saat diberikan

intervensi yaitu primigravida, sekundigravida, dan

multigravida.

c. Serviks belum matang:

Bila nilai Bishop <5 yaitu suatu penilaian serviks yang dinilai

pembukaan (cm), pendataran serviks, penurunan kepala, konsistensi

serviks, dan posisi serviks.

G. Cara Pengambilan Data

Menggunakan data sekunder dari status pasien (rekam medis pasien)

yang mendapat oksitosin saja maupun yang sebelumnya dipasang balon

Foley-oksitosin dalam kurun waktu Januari sampai dengan Desember 2010

sesuai kriteria inklusi dan eksklusi.

H. Teknik Analisis Pengolahan Data

Pada penelitian ini untuk menguji hipotesis dengan menggunakan uji

beda sampel tidak berhubungan (Uji Mann-Whitney).

BAB V

36
 HASIL PENELITIAN DAN ANAL1SIS

A. Statistik Deskriptif

Selama periode 1 Januari 2010 sampai dengan 31 Desember 2010,

didapatkan 200 pasien hamil lewat waktu yang ikut dalam penelitian. Dari

200 sampel tersebut 50 primigravida diperlakukan sebagai kelola (mendapat

Foley-oksitosin) dan 50 primigravida sebagai kelompok kontrol (mendapat

oksitosin). 50 multigravida diperlakukan sebagai kelola (mendapat Foley-

oksitosin) dan 50 multigravida: kelompok kontrol (mendapat oksitosin).

Tabel 5.1. Distribusi Kelompok Sampel

Jenis Induksi
Postterm Foley-Oksitosin Oksitosin Jumlah
Primigravida 50 50 100
Multigravida 50 50 100
Total 100 100 200

B. Uji Beda Keberhasilan Induksi

Tabel 5.2 terlihat bahwa ada perbedaan keberhasilan induksi pada

kehamilan lewat waktu primigravida menggunakan Foley-oksitosin dan

oksitosin secara bermakna (CI95 % = 1,322 – 8,231,p=0,009).

Tabel 5.2.Uji Beda Keberhasilan Induksi pada Kehamilan Lewat

Waktu Primigravida

Jenis Induksi
Keberhasilan Foley-Oksitosin Oksitosin Jumlah
Berhasil 41 29 70
Tidak Berhasil 9 21 30
Total 50 50 100
CI95 % = 1,322 – 8,231,RR=1,7, Mann-Whitney U=950, p=0,009

Tabel 5.3 terlihat bahwa ada perbedaan keberhasilan induksi pada

37
kehamilan lewat waktu multigravida menggunakan Foley-oksitosin dan

oksitosin secara bermakna (CI95 % = 1,827 – 12,791,p=0,001).

Tabel 5.3.Uji Beda Keberhasilan Jenis Induksi pada Kehamilan

Lewat WaktuMultigravida
Jenis Induksi
Foley-Oksitosin Oksitosin
Keberhasilan Jumlah
Berhasil 43 28 71
Tidak Berhasil 7 22 29
Total 50 50 100
CI95 % = 1,827 – 12,791, RR=2, Mann-Whitney U=875, p=0,001

Tabel 5.4 terlihat bahwa ada perbedaan keberhasilan induksi pada

kehamilan lewat waktu secara keseluruhan menggunakan Foley-oksitosin

dan oksitosin secara bermakna (CI95 % = 2,036 – 7,703,p=0,001).

Tabel 5.4. Uji Beda Keberhasilan Induksi secara Keseluruhan

Jenis Induksi
Keberhasilan Foley-Oksitosin Oksitosin Jumlah
Berhasil 84 57 141
Tidak Berhasil 16 43 59
Total 100 100 200
CI95 % = 2,036 – 7,703, RR=1,8, Mann-Whitney U=3650, p=0,001

38
 BAB VI

PEMBAHASAN

Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi setelah

dilakukan matching sebanyak 200 kasus, yang terbagi dalam 4 kelompok

yaitu: kelompok kelola/Foley-oksitosin pada primigravida 50 kasus dan

kelompok kontrol/oksitosin pada primigravida 50 kasus serta kelompok kelola/

Foley-oksitosin pada sekundi/multigravida 50 kasus dan kelompok kontrol /

oksitosin pada sekundi/multigravida 50 kasus.

Didapatkan perbedaan keberhasilan induksi kehamilan lewat waktu

serviks belum matang secara bermakna pada primigravida, multigravida dan

secara keseluruhan menggunakan Foley-oksitosin dan oksitosin, hal ini

dikarenakan oleh timbulnya persalinanmelalui mekanisme Foley-oksitosin

yang lebih pendek dibandingkan dengan mekanisme oksitosin.

Dengan pemberian Foley-oksitosin maka akan terjadi 2 mekanisme yaitu

pertama balon Foley oksitosin menyebabkan pematangan serviks melalui

peningkatan aktivitas enzim kolagenase yaitu matriks metaloproteinase (MMP)

sehingga kolagen total turun, perlengketan dalam struktur kolagen berkurang

dan terjadi peningkatan pemecahan dan pelarutan sisa kolagen serta

peningkatan asam hialuronidase untuk selanjutnya mengurangi kadar kolagen

dan meningkatkan kadar air dalamserviks, sehingga terjadilah pematangan

serviks. Kedua, balon Foley-oksitosin juga meningkatkan kalsium intra seluler

sehingga kalsium berikatan dengan kalmodolin akan merangsang terbentuknya

39
miosin light chain kinase (MLCK) sehingga mengubah miosin menjadi miosin aktif

fosfolirasi untuk selanjutnya terjadi kontraksi miometrium. Dengan adanya

pematangan serviks dan kontraksi miometrium akantimbul persalinan yang ditandai

dengan pembukaan/ dilatasi serviks (Cunningham et al, 2005). Syamsul Bahri

(2001) melaporkan bahwa keberhasilan induksi kehamilan lewat waktu kelompok

misoprosto l95,5 % dan kelompok oksitosin 73,4 %. Pada penelitian ini

menunjukkan bahwa induksi Foley-oksitosin lebih berhasil dibandingkan oksitosin

pada induksi persalinan dengan serviks yang belum matang. Setelah dilakukan uji

Mann-Whitney ternyata hasilnya pada primigravida 0,009 (<0,05) dimana hasil ini

secara statistik bermakna sedangkan pada multigravida 0,001 dimana hasil ini secara

statistik juga bermakna. Hasil penelitian ini sejalan dengan Sherman (1996)

menyimpulkan hasil dari 13 penelitian dengan balon Foley yang digunakan untuk

dilatasi serviks dan disimpulkan bahwa dengan maupun tanpa infus salin, metode

ini menghasilkan perkembangan yang cepat dalam skor Bishop dan persalinan

yang lebih singkat. Hasil ini juga didukung oleh Culver (2004) membandingkan

oksitosin dan balon Foley terhadap penggunaan misoprostol 25 mcg pervaginam

tiap 4 jam pada wanita dengan skor Bishop kurang dari 6. Rerata waktu induksi

hingga persalinan secara bermakna lebih singkat pada kelompok balon Foley dan

oksitosin yaitu sekitar 16 jam (Cunningham, 2005).

40
 BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Balon Foley-oksitosin lebih berhasil dibandingkan dengan oksitosin

untuk induksi persalinan pada kehamilan lewat waktu dalam keadaan serviks

yang belum matang yaitu pada: primigravida (p=0,009), multigravida

(p=0,001), secara keseluruhan (p=0,001)

Hal ini dikarenakan oleh timbulnya persalinan melalui mekanisme

Foley-oksitosin yang lebih pendek dibandingkan dengan mekanisme

oksitosin.

B. Saran

Dari hasil penelitian ini penulis memberikan saran pada kehamilan

lewat waktu sebaiknya induksi persalinan menggunakan balon Foley-

oksitosin.

41
 DAFTAR PUSTAKA

Abramovici D, Gold WS, Mabie BC, Mercer BM, Goldwasser R, Sibai BM.
1999. A randomized comparison of oral misoprostol versus Foley
catheter and oxytocin for induction of labour aterm.Am J Obstet Gynecol.
181: 1108–12.

Acfirevic Z. Luckas M, Walkinshaw S A, Farlance M, Curran R. 1997. A

randomized comparison between amniotic fluid index and maximum pool
depth in the monitoring of posterm pregnancy.Br J Obstet Gynecol.
104:207-11.

Arrias F. 1993. Cervical ripening and induction of labour in practical guide to

high-risk pregnancy and delivery.2nd edition. Baltimore. Mosby
yearbook.Pp: 396-400.

Atad J, Hallak M, DavidYB, et al. 1997. Ripening and dilatation of the

unfavourable cervix for induction of labour by adouble ballon device:
Experience with 250 cases. BJ Obstet Gynecol. 4: 29-32.

Blanchentte HA. Nayak S, Erasmus S. 1999.Comparison of the safety and

efficacy of intravaginal misoprostol with those of dinoprostone for
cervical ripening and induction of labour in a community hospital.Am J
Obstet Gynecall.180: 1551-9.

Bricker L. 2002. Cervical ripening: A commparisson of proslaglandin E 2,

estradiol, and oxytocin.BJ Obstet Gynecol. 164: 587-9.

Buccellato CA, Stika CS, Frederiksen MC. 2001. A randomized trial of

misoprostol versus extra amniotic sodivim chloride infusion with
oxytocin for induction of labour.AmJ Obstet Gynecol. 182:1039.

Christian MP, Sean BP. 2008. Trancervical Foley catheter with and without
oxytocin for cervical ripening: A randomized controlled trial. Journal of
American College Obstetrics and Gynecology.150: 83-7

Chuck F.T, Huffaker BJ. 1995. Labour induction with intravaginal misoprostol
versus intracervical prostaglandin E2 gel (prepidil gel): Randomized
comparison. Am J Obstet Gynecol. 173:1139-42.

Craig EP. 2009. Single balloon catheters prefered for cervical ripening in
primigravidas.Journal of American College Obstetrics and Gynecology.
111: 105-8

42
Cunningham FG, Mac Donald, Grant NF, 2005. Parturition: Biomolecular and
Physiologic Processes. William Obstetrics.22th edition,McGraw - hill
international Inc. USA.

Daniel R., Mishel, et al. 1983.Clinical course of normal labour, management of

common problems in obstetic and gynecology.Medical Economic
Books.Oradel. New Jersey.Pp: 101-3.

Diana H. 2001.Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian kehamilan

lewat waktu. http://www.undip.ac.id. (12 Desember 2010)

Diro M, Adra A, Gilles JM, Nassar A, Rodrigues A, Salamat SM. 1999. A

double blind randomized trial of two dose regimens ofmisoprostol for
cervical ripening and labour induction. J Matera-Fetal Med. 8: 114-8.

Divon MY, Haglund B. Nissel H, Otterblad PO, Westgren M. 1998.Fetal and

neonatal mortality in the postenn pregnancy: The impact of gestational
age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol.178: 726–31

Fletcher H, Mitchill S, Frederick J, Simeon D, Brown D. 1994.Intravaginal

misoprostol versus dinoprostone as cervical ripening and labour inducing
agents.Am JObstet Gynecol. 83:244-7.

Fortunate Vesce, et al. 1999.Inhibition of amnioric prostaglandin E release by

amphicilin.Am J Obstet Gynecol.Pp: 759–64.

Fritz Fuschs, et al. 2002. Endocrine changes during pregnancy.Endocrinology of

Pregnancy.Harper and Row Publiser.First section.Pp: 151–9.

Magann EF, Perry KG, Dockery JR, Bass JD, Chanhan SP, Morrison JC. 1995.
Cervical ripening before medical induction of labour: A commparisson of
proslaglandin E 2, estradiol, and oxytocin. Am J Obstet Gynecal. 172:
687–8.

Nadir C, et al. 1999. In efectiviness of oxytocin on intra celuler communication

between tenn pregnant human myometrial cells before labour.Am J
Obstet gynecol.Pp: 835–61.

Oakes L. 2009.Induction Labor.http://e-medicine.com/. (12 Desember 2010)

O'Brien JM, Mescer BM, Cleary NT, et al.1995. Efficacy of outpatientinduction

with low dose intravaginal prostaglandinE2: A randomizied double blind,
placebo controlled trial.Am J Obstete Gynecol. 173: 1855–9.

43
O'Brien W. 1995.Cervical ripening and labor induction: progress and challenges.
Clin Obstet Gynecol.38: 221–3.

Perry KG, Larmon JE, May WL, Robinette LG, Martin RW. 1998. Cervical
ripening: A Randomized comparison between intravaginal
misoprostoland intra cervical ballon catheter combined with intra vaginal
dinoproston. Am J Obstet Gynecal.178 : 1333-40.

Pollnow DM, Broekhuizen FF. 1996. Randomized double blind, trial of

prostaglandin E2 Intravaginal gel versus low-dose oxytocin for cervical
pematangan before induction of labor. Am .1 Obstet Gyiiecol.174: 1930.

Rai. 2008. Ripening and dilatation of the unfavourable cervix for induction of
labour.http://e-medicine.com/. (12 Desember 2010)

Ramos LS, Kaunitz AM, Deltralle GD, Delke I, Scliroeder DA, Brioner AK.
1993. Labor induction with the prostaglamdin E 1 Methyl analogue
Misoprosiol versus Oxcytocin: A Randomized Trial. Am J Obstet
Gynecol. 81: 332-6.

Reynolds, et al. 1983.Physiology of uterine contraction and onset of labour,

managemnet of common problem in obstetrics and gynecology.Medical
Economics Books. Oradel, New Jersey.Pp: 497–516.

Schellenberg JC. 2000.Oxytocin receptor in guinea pig myometriurn nearterm

and during labour.Biol reprod. Pp: 427–31.

Sue D, Moore, et al. 1999.Expression of prostaglandin H, syntetase isoform in

human myometrium at parturition.Am J Obstet Gynecol.Pp: 103–9.

Taufikurohman MA. 2009. Metodologi penelitian. UNS Press. Surakarta. Pp: 33-
7.

Tjahjanto. 2000.Penatalaksanaan induksi persalinan pada kehamilan lewat

bulan.http://www.undip.ac.id. (12 Desember 2010)

Winkjosastro H. 2006.Fisiologi dan mekanisme persalinan normal dalam ilmu

kebidanan.Edisi 9. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

44
Lampiran 1 Persetujuan Ibu Hamil untuk Ikut Penelitian

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan
untuk dilakukan medis berupa ……………………………………………………
terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan
Nama :
Umur :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat di :
Nomor rekam medis :
Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa
tekanan.

…………., tgl…….bulan…… tahun 2010

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan tanda tangan tanda tangan

1.
(……………...) (……………..) (…………………………)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2.
(………………)

45
Lampiran 2 Data Penelitian

46
47
Lampiran 3 Hasil Uji Beda Pada Kehamilan Lewat Waktu Primigravida

48
Lampiran 4 Hasil Uji Beda Pada Kehamilan Lewat Waktu Multigravida

49
Lampiran 5 Hasil Uji Beda Secara Keseluruhan

50