LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
NOMOR 17/SK/PUSK.SELBAR/I/2019
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT

BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi UPTD Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan
sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan
peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Selemadeg Barat,
baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi UPTD Puskesmas Selemadeg Barat.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di UPTD Puskesmas Selemadeg Barat beserta Tim
Manajemen Mutu dalam menyusun dan mereview dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan di UPTD Puskesmas
Selemadeg Barat,
1
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi di
UPTD Puskesmas Selemadeg Barat,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk disosialisasikan di lingkup
UPTD Puskesmas Selemadeg Barat.

Pedoman ini disusun sebagai acuan dalam penyusunan tata naskah terkait
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi di lingkup UPTD
Puskesmas Selemadeg Barat. Dalam pedoman tata naskah ini dimasukkan
ketentuan penyusunan berbagai dokumen seperti kebijakan, standar prosedur
operasional dan berbagai jenis dokumen lainnya yang dipergunakan di UPTD
Puskesmas Selemadeg Barat.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya UPTD Puskesmas Selemadeg barat perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus
dipersiapkan oleh UPTD Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD
Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut Wajib
ada di UPTD Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPTD Puskesmas Selemadeg
Barat dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas,
2. Pedoman/Panduan untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing Pelayanan UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap kegiatan Pelayanan UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1
 1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman/Panduan Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama termasuk UPTD Puskesmas Selemadeg Barat tersebut secara garis besar
terbagi dalam bentuk :
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

BAB III
2
 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3.1 Aturan Tata Naskah

A. Kop Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
1. Kop naskah memuat sebutan pemerintah daerah kabupaten/kota,
nama satuan kerja perangkat daerah, Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD),nama Unit Pelaksana Teknis Daerah (Puskesmas) beserta
alamat, kode pos, nomor telepon, nomor whatsapp,e-mail,alamat
facebook dan website.
2. Perbandingan huruf pada kop naskah:
a. Perbandingan ukuran tulisan nama pemerintah daerah dan
nama satuan kerja perangkat daerah dengan tulisan dan nama
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) adalah 3 : 4
b. Tulisan nama pemerintah daerah pada kertas dengan tipe
portrait menggunakan huruf Arial 12
c. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah pada kertas
dengan tipe portrait menggunakan huruf Arial 12
d. Tulisan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dan Nama UPTD
(Puskesmas) pada kertas dengan tipe portrait menggunakan
huruf Arial 16;
e. Tulisan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor whatsapp,e-
mail,alamat facebook dan website pada kertas dengan tipe
portrait menggunakan huruf Arial 10;
f. Penulisan Kop pada kertas dengan tipe landscape sesuai
perbandingan pada huruf a.
g. Penulisan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor whatsapp,e-
mail,alamat facebook dan website pada kertas dengan tipe
landscape dengan perbandingan 5 : 8 dari tulisan UPTD dan
nama UPTD;
h. Spasi 1.
3. Bentuk kop naskah menggunakan lambang pemerintah daerah
kabupaten/kota disebelah kiri kop dan lambang UPTD Puskesmas
disebelah kanan kop.

B. Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

1. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
3
 a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 dan 70
gram.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215x330 mm).
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan dan dokumen lainnya
adalah A4 atau F4/folio.
d. Warna dan kualitas kertas yang digunakan berwarna putih dengan
kualitas baik.
2. Pengetikan isi naskah sebagai berikut:
a. Menggunakan jenis huruf Arial atau huruf lainnya sesuai kebutuhan
b. Ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
c. Spasi 1 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
d. Sesuai dengan Pedoman Ejaan Yang Disempurnakan (EYD)

C. Penentuan batas/ruang tepi naskah dokumen UPTD Puskesmas

Selemadeg Barat
a. Batas atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, minimal 2
spasi dibawah kop dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang-
kurangnya 2.5 cm dari tepi atas kertas.
b. Batas bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
c. Batas kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kertas agar pada
waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan dalam snelhecter
tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah
dinas.
d. Batas kanan: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.

D. Paraf, Penulisan Nama dan Penandatanganan Naskah Dokumen UPTD

Puskesmas Selemadeg Barat.
a. Setiap naskah sebelum ditandatangani Kepala UPTD Puskesmas
terlebih dahulu diparaf oleh Pembuat Dokumen dan pejabat sesuai
struktur organisasi puskesmas dan Kepala Bagian Tata Usaha
disebelah kiri Nama Kepala UPTD Puskesmas dengan urutan
searah jarum jam,apabila nama tersebut di atas tidak tercantum
dalam dokumen.
b. Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi,substansi,redaksi dan pengetikan naskah.

4
 c. Penulisan nama Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
menggunanakan gelar dan nomor induk pegawai (NIP) kecuali pada
Dokumen Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dan lampirannya
tidak menggunakan Gelar dan NIP.
d. Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat menandatangani
semua naskah dokumen yang ada di lingkungan UPTD Puskesmas
Selemadeg Barat.
E. Estetika Penulisan Dokumen UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Dalam pelaksanaannya tata penulisan naskah dokumen di lingkungan
UPTD Puskesmas Selemadeg Barat memperhatikan aspek keserasian
dan estetika yang disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi naskah
tersebut.

3.2 Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana pelayanan. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan,kerangka acuan kegiatan (KAK) dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan ini didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Peraturan di tingkat Provinsi dan atau
Kabupaten/Kota seperti tercantum dalam Daftar Pustaka.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio/F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3.0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

5
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Kop Dinas
b. Tulisan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
c. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan (SK) di UPTD
Puskesmas Selemadeg Barat yaitu NOMOR SK garis miring SK garis
miring PUSK.SELBAR garis miring BULAN DALAM ANGKA ROMAWI garis
miring TAHUN. Penulisan Nomor tidak diikuti dengan tanda titik dua (:).
Contoh : NOMOR 121/SK/PUSK.SELBAR/X/2019
d. Judul : TENTANG…………………… ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf capital
e. Di bawah Judul dituliskan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
capital
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf capital dan diakhiri tanda koma (,),
g. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda titik koma
(;) ;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst dan
diakhiri dengan tanda titik koma (;) .Peraturan Perundangan setingkat
Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah wajib mencantumkan tahun
dan nomor lembaran negara.
2. Diktum:

6
 a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda titik dua
(:) ;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) tanpa mencantumkan nama
puskesmas, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ), missal : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TENTANG………

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.Lampiran diawali dengan penulisan lampiran,keputusan
kepala UPTD puskesmas Selemadeg Barat,Nomor keputusan dan Judul
keputusan. Semua ditulis dengan huruf capital pada pojok kanan atas
lampiran,diawali pada pertengahan kertas,tanpa diakhiri tanda baca .
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan yang teridiri atas : tempat (ditulis dengan huruf kecil dan
diawali huruf capital) dan tanggal penetapan (ditulis dan diawali dengan huruf
kecil), nama jabatan yang diakhiri dengan tanda koma (,), tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

e. Penandatanganan:

7
 Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar. Penulisan Jabatan dan
nama Kepala UPTD Puskesmas dengan huruf capital.

f. Lampiran keputusan:
1).Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul keputusan
2).Pencantuman nomor dan judul keputusan kepala UPTD puskesmas ditulis
dengan huruf capital dengan posisi di pojok kanan atas lampiran, diawali
pada pertengahan kertas.
3).Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas.

KOP
sesuai dengan
Tata Naskah
Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Tabanan
Judul
KEPUTUSAN (kepala)
Nomor kebijakan Font:
sesuai dengan KEPALA UPTD PUKESMAS SELEMADEG BARAT Arial 12 pt
sistem penomoran Spasi 1.5
Surat Keputusan NOMOR 047/SK/PUSK.SELBAR/X/2019
Keseluruhan
di UPTD 1.5 spasi huruf kapital.
Puskesmas Rata tengah
Selemadeg Barat TENTANG
(center).
...............................................................
2 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT,

2 spasi
Menimbang : a. bahwa ...............................................................................;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas tentang .............................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik (Nomor lembaran
Negara);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan (Nomor lembaran Negara);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

8
 2014 Tentang Tenaga Kesehatan (Nomor lembaran
Negara);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi UPTD Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter;

Konsideran
Font: Arial 12 pt
Spasi 1.5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;) dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.

Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri,sejajar dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font: Arial 12 pt
Spasi 1.5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

2 spasi
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : 1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TENTANG .............................................
1 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Batang tubuh diktum

Kedua : 1 spasi
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
Dst mestinya.

9
Diktum Menetapkan 2 spasi
Font: Arial 12 pt ; Spasi 1.5 Ditetapkan di Selemadeg Barat
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan pada tanggal XX Bulan 20XX
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital 2 spasi
secara keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca
titik ( . ) ; KEPALA UPTD PUSKESMAS
Batang Tubuh Diktum SELEMADEG BARAT,
Font: Arial 12 pt ; Spasi 1.5
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ); NAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS
Penandatanganan
Font: Arial 12 pt
Spasi 1.5
Diletakkan di bagian kanan paling bawah.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
huruf kecil,dengan pemakaian huruf capital
pada awal tulisan ‘Ditetapkan’.
Jabatan penandatangan keputusan ditulis
keseluruhan dengan huruf kapital dan
diakhiri tanda koma (,).

Nama Kepala UPTD Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.; Font: Arial 12 pt;
Spasi 1.5
Keseluruhan memakai huruf kapital.

Lampiran
Font:Arial 12 pt LAMPIRAN
Spasi 1.5
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
Keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian pojok PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
atas kanan. NOMOR XXX/SK/PUSK.SELBAR/
Judul, nomor, dan perihal I/YYYY
lampiran harus sesuai TENTANG...........................................
dengan judul (kepala).
2 spasi

JUDUL
(Keseluruhan memakai huruf capital terletak di simetris di tengah)
2 spasi
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXdst

Isi Lampiran 10
Font : Arial 12 pt
Spasi 1.5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
 Penandatanganan 2 spasi
Font:
Arial 12 pt KEPALA UPTD PUSKESMAS
Jabatan penandatangan keputusan SELEMADEG BARAT,
ditulis keseluruhan dengan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP dan NAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS
keseluruhan memakai huruf kapital.

3.3 Pedoman/Manual Mutu,

Pedoman/Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Pedoman/Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang
meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Tim manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu

11
 g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan pedoman/manual mutu adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran A4/F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

3.4 Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
UPTD Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi UPTD Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan

12
 masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas
bersama seluruh jajaran pegawai yang bertugas di UPTD Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
1.1 Keadaan Umum UPTD Puskesmas
1.2 Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
1.3 Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
2.1 Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD
Puskesmas
2.2 Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
3.1 Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
3.2 Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab IV. Penutup

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas/ Klinik

13
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD
Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala UPTD Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya UPTD
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
UPTD Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran UPTD Puskesmas.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya UPTD Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.

14
 h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan UPTD Puskesmas adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran A4/F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

3.5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan UPTD Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

15
 Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah Puskesmas sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
b. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
c. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil
penilaian kinerja Puskesmas).

16
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.

17
 Aturan penulisan perencanaan tingkat Puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

3.6 Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas.
3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal setiap 1 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman dan atau panduan yang digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas

18
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pelayanan
1.5 Batasan Operasional
1.6 Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jadal
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

19
 LAMPIRAN
c. Format Panduan Pelayanan UPTD Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang

harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

3.7 Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh UPTD Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu UPTD Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program
Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :

20
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan

misalnya rencana pembiayaan dan anggaran, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi format minimal tersebut di atas.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .

21
 Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di UPTD Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam

22
 kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran A4/F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm

3.8 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

23
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi
UPTD Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku
panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan
pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di
bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

4. Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

5. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPTD Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf UPTD Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

6. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi UPTD
Puskesmas ini diberlakukan,

24
 2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada
di SOP.
3) Format SOP sebagaimana terlihat pada bagan di halaman berikut :

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama UPTD
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala UPTD Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi kotak/ tabel.

7. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tabanan dan logo
UPTD Puskesmas
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (UPTD Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo UPTD Puskesmas.
Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama UPTD Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : XXX/YYY/ZZZZ
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi UPTD
Puskesmas
XXX : nomor urut dokumen
YYY : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen UPTD Puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
ZZZZ : tahun terbit dokumen

25
 KOP SOP
Jenis Font: AJUDUL
Arial
LOGO No. Dokumen : LOGO
Spasi 1,5
KABUPATEN UPTD PUSKESMAS
No. Revisi :
Bold (huruf
SOP
tebal)
C Tanggal Terbit :
D
Halaman :
Ukuran Font :
NAMA Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala FKTP
A,B,C = 12 pt
E NIP.
B UPTD
D, E = 9 pt
1. Pengertian
A, B, dan C A
ditulis dengan
2. Tujuan
huruf kapital
secara
3. keseluruhan.
Kebijakan
D dan E ditulis
4. dengan
Referensidiawali

5. Persiapan

6. Prosedur/
Langkah-
langkah

7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait

10. Dokumen
terkait

11. Rekaman
Tgl.Mulai
historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
perubahan

26
 Badan SOP
Jenis Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan
seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan UPTD
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala UPTD Puskesmas dan
nama jelasnya.

3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
27
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut,
contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas No ...........tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Persiapan : berisi alat dan bahan yang dibutuhkan dalam persiapan menjalankan
SOP bersangkutan.
f) Prosedur/Langkah-Langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro :
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol.

Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya Ya
?

28
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :
,
o Arsip :

h) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisikan satu atau beberaapa hal yang perlu
menjadi fokus perhatian dalam menjalankan SOP sehingga bisa menghasilkan
proses dan output yang bermutu.
i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
j) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
k) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

4. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Pengelola master SOP adalah Pengendali Dokumen ,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh master SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

5. Prinsip-prinsip Penyusunan SOP

1) Draft SOP disusun oleh pelaksana dan atau tim pelayanan
2) Draft SOP diteruskan dan diperiksa oleh penanggungjawab pelayanan,
penanggungjawab upaya/setingkat terkait dan Tim Manajemen Mutu.
3) Draft SOP selanjutnya diperiksa oleh kepala puskesmas
4) Draft SOP yang telah disetujui oleh kepala puskesmas kemudian diteruskan ke
pengendali dokumen untuk diperiksa ulang terkait kesesuaian tata naskah
dinas,diberikan penomoran,ditanda tangani oleh kepala puskesmas dan
dikendalikan pada register kendali dokumen.
29
5) SOP selanjutnya disosialisasikan kepada penanggungjawab dan pelaksana
pelayanan terkait.
6) SOP didistribusikan kepada unit/penanggungjawab dan pelaksana pelayanan
terkait dalam bentuk dokumen terkendali,dengan bukti catatatn serah terima
dokumen.
7) SOP direview secara periodik minimal setahun sekali pada awal tahun dan atau
secara insidental apabila ada perubahan kebijakan, tidak sesuai dengan kondisi
dan situasi terkini dan atau ada keluhan dari masyarakat dan atau pelaksana
pelayanan.

6. Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah
SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala UPTD Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian diperiksa oleh
penanggungjawab pelayanan,penanggungjawab upaya/setingkat yang terkait dan
Tim Manajemen Mutu.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

30
7. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Selemadeg Barat ini.
2) Penyusunan SOP dikoordinir oleh tim manajemen mutu UPTD Puskesmas
Selemadeg Barat, dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
manajemen mutu,setelah diperiksa terlebih dahulu oleh penanggungjawab
pelayanan dan penanggungjawab upaya/setingkat terkait.
c) Fungsi tim manajemen mutu UPTD Puskesmas Selemadeg Barat didalam
penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak
dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus
ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di UPTD Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.

31
 Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

8. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala UPTD Puskesmas yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.

9. Tata cara penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua SOP harus diberi nomor,
2. Kepala UPTD Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3. Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD Puskesmas untuk SOP dengan
menggunakan garis miring dan dilakukan secara terpusat.
4. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di UPTD Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya UPTD
Puskesmas/FKTP.
b) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.

10. Tata Cara Penyimpanan SOP

a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.

32
 b) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di Pengendali Dokumen UPTD Puskesmas.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy (terkendali) disimpan di masing-masing unit upaya UPTD
Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke Pengendali Dokumen sehingga di
unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Pengendali Dokumen
dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan selama miniml
2 tahun.
d) SOP di unit upaya UPTD Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

11. Tata Cara Pendistribusian SOP

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh pengendali dokumen UPTD Puskesmas berkoordinasi dengan Tim
Manajemen Mutu.
b) Distribusi harus memakai tanda bukti serah terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.

12. Evaluasi SOP.

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.Evaluasi
penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list,dengan ketentuan sebagai berikut :
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

33
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya :
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 1 tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan atau pelaksana pelayanan.
(b) Hasil evaluasi SOP bisa sebagai berikut : masih tetap bisa dipergunakan atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala UPTD Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4

34
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12 dan 10
4. Spasi 1,5 dan 1
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
DI UPTD PUSKESMAS SELMADEG BARAT

4.1 TUJUAN PROSES PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Selemadeg
35
 Barat sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi UPTD Puskesmas.

4.2 TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

4.1.1 Kelapa UPTD Puskesmas
4.1.2 Tim Manajemen Mutu
4.1.3 Pengendali Dokumen
4.1.4 Penanggung Jawab Upaya,Penanggung Jawab Program/Pelayanan
4.1.5 Pelaksana Program/Pelayanan

4.3 URAIAN UMUM

4.3.1 DOKUMEN UPTD PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang
berlaku di UPTD Puskesmas Selemadeg Barat yang digunakan sebagai
acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Pedoman/Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

4.3.2 PEDOMAN/MANUAL MUTU

Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
Selemadeg Barat.

4.3.3 DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.

36
 b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat dan
berisi tanda tangan basah kepala UPTD puskesmas.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”. atau cap “PUSKESMAS”.
4.3.4 DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel basah “TERKENDALI” dan
“PUSKESMAS”.
4.3.5 DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar UPTD Puskesmas Selemadeg Barat.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel basah “TIDAK
TERKENDALI” dan “PUSKESMAS”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah pengendali dokumen
atas persetujuan dari Ketua Tim Manajemen Mutu dan Kepala UPTD
Puskesmas dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4.3.6 DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
4.3.7 KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : XXX/SK/PUSK.SELBAR/MMM/YYYY
XXX : nomor urut dokumen
MMM : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: SOP/XXX/PUSK.SELBAR/YYY/ZZZ

37
 XXX : nomor urut dokumen
YYY : Bulan Terbit Dokumen
ZZZZ : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
6. Surat Internal Puskesmas
.Kasubag tata Usaha : I.1/ XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

UKM Esensial : I.2/ XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

UKM Pengembangan : I.3/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

UKP : I.4/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

UNIT : I.5XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

MUTU : I.6/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

.Audit Internal : I.7/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

.PPI : I.8/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

Keselamatan Pasien : I.9/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

K3 : I.10/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

JPPJFPK : I.11/XX/Pusk.SelBar/YY/ZZ

Keterangan :
I.10 : Kode surat upaya
XX : Nomor Surat
YY : Bulan
ZZ : Tahun

38
 4.3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Pengendali Dokumen.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas.

b. Pedoman/Panduan :
1). Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2). Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggungjawab Upaya/setingkat.
3). Ditinjau dan diperiksa oleh Tim Manajemen Mutu
4). Ditinjau dan diperiksa oleh Pengendali Dokumen.
5). Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas.
c. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggungjawab Upaya/setingkat.
3) Ditinjau dan diperiksa oleh Tim Manajemen Mutu
4) Ditinjau dan diperiksa oleh Pengendali Dokumen.
5) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas.
d. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggungjawab Upaya/setingkat.
3) Ditinjau dan diperiksa oleh Tim Manajemen Mutu
4) D itinjau dan diperiksa oleh Pengendali Dokumen.
5) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas.

4.3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Penanggung
Jawab Upaya/setingkat dan Tim Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

39
4.3.10 Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.

4.3.11. Dokumen yang beredar :

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.

4.3.12 Dokumen eksternal :

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pengendali dokumen.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pengendali dokumen.

4.3.13 Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.

4.3.14 Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
4.3.15 Referensi rekaman dan metode penyimpanan rekam dikoordinir oleh
pengendali dokumen
4.3.16 Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
4.3.17 Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan yaitu minimal 2 tahun.
4.3.18 Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
4.3.20 Membuat daftar rekam habis masa simpan
4.3.19 Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
4.3.20 Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
4.3.21 Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan

40
4.3.22 Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
4.3.23 Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

4.4 KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
dilakukan secara terpusat di pengendali dokumen berkoordinasi Tim Manajemen
Mutu dan kepala UPTD Puskesmas.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Pedoman/Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala minimal 1 tahun sekali pada awal tahun
dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.

41
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa adalah 2 tahun dan tercantum dalam daftar
pencatatan dokumen kadaluarsa.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas
persetujuan Tim Manajemen Mutu dan Kepala UPTD Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

42
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan
program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya
Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu UPTD
Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di UPTD
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar.Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SELEMADEG BARAT,

WAYAN ARYA PUTRA MANUABA

43
44