KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi ....................................................... ............................

2 Kabupaten/Kota*) ....................................................... ............................

3 Kecamatan ......................................................................................

4 Puskesmas ..........................................................................

5 Desa/Kelurahan*) Bb

6 Klasifikasi Desa/kota 1. Perkotaan 2. Perdesaan

7 RW ..........................................................................

8 RT ..........................................................................

No. Urut Sampel Rumah ............................................... ...... ................... ..

9
Tangga

10 Koordinat lokasi Rumah

Tangga
a)Koordinat garis lintang (Lattitude) º’.”
b)Koordinat garis bujur (Longitude) º’.”
11 Nama Kepala Rumah Tangga ..........................................................................

12 Nomor KK

13 Nomor telepon

.............................................................................................................................

14 Alamat Rumah ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
 II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Pengumpul Nama Ketua Tim
1 4
Data Pengumpul Data

Tanggal Tanggal
2 Pengumpulan data 5 Pengecekan (tgl-
(tgl-bln-thn) bln-thn)

No.telepon Ketua
No.telepon
3 6 Tim Pengumpul
Pengumpul Data
Data

III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)

Responden diutamakan kepala rumah tangga atau pasangannya, ART berusia minimal 18 tahun atau berstatus
menikah,dan merupakan anggota rumah tangga tersebut.

ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden ...................................................................................................

1. Kepala Rumah Tangga

Hubungan dengan Kepala 2. Pasangan Rumah Tangga
2
Rumah Tangga 3. Anak
4. Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek, nenek. Dll)

3 Umur .............................tahun

4 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Banyaknya anggota rumah tangga: .............. orang
1. Tidak/belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
6 Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat Perguruan Tinggi
4. Tamat SLTP/MTS (D4/S1/S2/S3)
1. Tidak bekerja 5. Petani
7 Pekerjaan Kepala rumah tangga 2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 6. Nelayan
3. Pegawai swasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT
4. Wiraswasta 8. Lainnya

IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

1 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1. Air kemasan P.5 8. Mata air tidak terlindung
2. Air isi ulang P.5 9. Penampungan air hujan
3. Ledeng/air perpipaan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
4. Sumur bor/pompa 11. Hidran air
5. Sumur gali terlindungi 12. Terminal air
6. Sumur gali tak terlindungi 13. Air eceran yang dibeli (mendatangi tempat penjual)P.3
7. Mata air terlindungi 14. Air eceran yang dibeli (menunggu penjual datang)P.5
 2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?
1. Di dalam rumah P.5
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
3 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi
termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat
sampai kembali ke rumah)
4 Siapa yang biasanya mengambil air?
1. Perempuan dewasa (> 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (> 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun)
5 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan
sehari-hari SELAMA SEBULAN?
1. Ya, minimal 1 kali
2. Tidak
3. Tidak tahu
6 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti
untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1. Air isi ulang P.10 8. Penampungan air hujan
2. Ledeng/air perpipaan 9. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
3. Sumur bor/pompa 10. Hidran umum
4. Sumur gali terlindung 11. Terminal air
5. Sumur gali tak terlindung 12. Air eceran yang dibeli (mendatangi tempat penjual)P.8
6. Mata air terlindung 13. Air eceran yang dibeli (menunggu penjual datang)P.10
7. Mata air tidak terlindung 14. Lainnya
7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut untuk mandi, masak, mencuci, dan keperluan hygiene lainnya?
1. Di dalam rumah P.10
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
3. Di luar kawasan pagar rumah
8 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk
mengantri ? (DALAM MENIT)
(Khusus untuk yang menjawab IV.6=12 (Air eceran yang dibeli) 
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai
kembali ke rumah
9 Siapa yang biasanya mengambil air?
1. Perempuan dewasa (> 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (> 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun)
10 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami kekurangan air untuk kebutuhan sehari-
hari selama sebulan?
1. Ya, minimal 1 kali
2. Tidak
3. Tidak tahu

PENGELOLAAN AIR MINUM SKALA RUMAH TANGGA

11 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum dikonsumsi ? 1. Ya
2. Tidak  P.13
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan kode “1” jika Ya dan kode “2” jika tidak
a. Dimasak sampai c. Ditambah larutan tawas e. Dengan penyinaran matahari/UV
mendidih
b. Disaring/filtrasi d. Ditambah larutan klorin f. Ditambah kapur

13 a. Apa jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah? b. Apakah dibersihkan secara teratur?
a1 1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak
Panci/ember bertutup
.
a2.
Panci/ember tidak 1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak
bertutup
a3.
Teko/wadah bermulut 1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak
kecil
a4. Galon 1. Ya 2. Tidak  Baris berikutnya 1. Ya 2. Tidak

SARANA CTPS
14 a. Apakah tersedia sarana/fasilitas yang biasa b. Apa dilengkapi dengan sabun dan c. Apa dilengkapi dengan saluran
digunakan untuk mencuci tangan? air mengalir yang memenuhi syarat pembuangan air limbah?
kesehatan
Di dalam 1. Ya 1. Ya 1. Ya
a1.
rumah 2. Tidak  P14.a2 2. Tidak 2. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya
a2. Di luar rumah 2. Tidak  P15 2. Tidak 2. Tidak

P.15 dan P.16 berlaku jika P.14a1 atau P.14a2 ada yang menjawab YA atau berkode “1”
15 Apakah Saudara memakai sabun untuk mencuci tangan pada hari ini 1. Ya
atau kemarin? 2. Tidak

16 Apakah terlihat ada sabun untuk mencuci tangan di jamban/ tempat 1. Ya

mencuci tangan 2. Tidak

INDIKATOR PERILAKU
17 Di mana saja anggota keluarga biasanya mencuci tangan?
Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan kode “1” jika Ya dan kode “2” jika tidak
a. Kamar Mandi c. Tempat cuci piring e. Lainnya

d. Tidak tahu Sebutkan...................................

b. Jamban/WC

18 Kapan waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun?

Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan kode 1 jika ‘YA”; 2 jika “TIDAK”; 7 jika “TIDAK BERLAKU)

a. Sebelum makan f. Sesudah memegang hewan/unggas

b. Sesudah buang air besar/kecil g. Setelah kontak dengan pestisida

 c. Sebelum mengolah dan h. Setelah keluar rumah
menghidangkan makanan

d. Sebelum menyusui i. Setelah kontak dengan orang lain

e. Sebelum memberi makan bayi/balita

SANITASI
19 a. Apakah rumah tangga memiliki fasilitas tempat buang 1.Ya
air besar (BAB)? 2. Tidak  P.20

b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1. Ada, seluruh ART

fasilitas BAB tsb? 2. Ya, hanya sebagian ART
3. Tidak

c. Apakah ada ART lain yang menggunakan fasilitas BAB 1. Ada

tsb? 2. Tidak Ada

d. Apakah fasilitas tsb digunakan oleh rumah tangga yang 1. Ya

lain? 2. Tidak P.21

20 Jika P.19a = 2, dimana BAB? 1. MCK umum

2. Kolam/sungai/pantai/sawah
3. Jamban tetangga/saudara
4. Lainnya
21 Apakah masih ada orang lain/ tetangga di lingkungan ibu 1. Anak laki-laki balita
yang buang air besar sembarangan di tempat terbuka 2. Anak perempuan balita
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got, 3. Anak dan remaja laki-laki
4. Anak dan remaja perempuan
saluran irigasi)?
5. Laki-laki dewasa
(Pilih salah satu jawaban yang paling sering) 6. Perempuan dewasa
7. Ada tapi tidak tahu/jelas siapa
8. Tidak ada (ODF)

22 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota 1. Leher angsa
rumah tangga ketika buang air besar (BAB)? 2. Plengsengan dengan tutup
3. Plengsengan tanpa tutup
4. Cemplung

23 Kemana tinja dialirkan? 1. Penampungan berupa tangki septik 5. Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
2. Penampungan berupa cubluk drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut
3. Lubang tanah tertutup 6. Lainnya (Sebutkan)........................
4. Lubang tanah tidak tertutup
24 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah 1. < 15 meter
terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali)? 2. > 15 meter
3. Tidak tahu
25 Apakah pernah dilakukan penyedotan penampungan tinja? 1. Ya 2 Tidak 3. Tidak Tahu
26 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah a. Tempat sampah tertutup 1.Ya 2. Tidak
(organik) di dalam rumah? b.Tempat sampah terbuka 1.Ya 2. Tidak
27 Apakah sekeliling halaman bersih dari sampah? 1. Ya
2. Tidak

28 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?

Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan kode “1” jika Ya dan kode “2” jika tidak
a. Mengurangi sampah c. Mengolah sampah/Mendaur ulang sampah
b. Memilah sampah sesuai jenis d. Mengumpulkan untuk diangkut petugas
29 Jika P.28c = 1 “YA”, bagaimana cara pengolahannya? 1. Pengomposan sendiri
2. Disetor ke Bank Sampah
30 Jika tidak diolah (P.28a=1 ; P.28b=1), bagaimana 1.Ditimbun dalam tanah
pengelolaannya selanjutnya? 2.Dibakar
(Pilih salah satu jawaban yang paling sering) 3.Dibuang sembarangan/ ke kali/parit/laut
4.Diangkut ke TPS/TPA
5.Tidak tahu

OBSERVASI
31 Apakah Bapak/Ibu/Saudara dapat melihat saluran air hujan 1. YA, terbuka
atau saluran air limbah di dekat rumah (samping depan, 2. YA, tertutup, tidak terlihat
samping belakang, samping kanan-kiri) 3. TIDAK, tidak terlihat
32 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
mandi/tempat cuci/dapur? 2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampunan di luar pekarangan
4. Tanpa penampungan (di tanah)
33 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari kamar 1. Sendiri/rumah tangga
mandi/dapur/tempat cuci? 2. Bersama/komunal

STATUS KESEHATAN SEMUA ART

34 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya  P.36
pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
(dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu
35 Dalam 1 bulan terakhir apakah ada anggota rumah tangga (ART 1. Ya
diatas 5 tahun) yang pernah menderita buang air besar lebih dari 3 2. Tidak  P.37
kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair? 3. Tidak tahu

36 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ 1. Ya

pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
37 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah 1. Ya
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
(dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu
38 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada 1. Ya
yang pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 3. Tidak tahu

CATATAN