COVER

KATA PENGANTAR

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

…………………………., 31 Januari 2020

……………….
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................. ii

I. PENDAHULUAN................................................................................ 1
1.1 Gambaran Umum Wilayah Dampingan................................... 2
1.2 Gambaran Umum Kegiatan Bulan Januari .............................. 2
II. PELAKSANAAN KEGIATAN............................................................... 2
2.1 Kegiatan yang terlaksana .......................................................... 2
2.2 Rencana Kerja yang tidak Terlaksana........................................ 2
2.3 Permasalahan ........................................................................... 2
III. RENCANA KERJA DAN TINDAK LANJUT.......................................... 4
4.1. Rencana Kerja Bulan Februari 2020.......................................... 4
4.2. Jadwal Kegiatan P2K2 Bulan Februari 2020................................. 4
IV. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI................................................. 3
3.1. Kesimpulan............................................................................... 3
3.2. Rekomendasi............................................................................ 3
V. PENUTUP.......................................................................................... 5
LAMPIRAN I
PEMUTAKHIRAN DATA

LAMPIRAN II
CHECKLIST KEGIATAN PENDAMPING

LAMPIRAN III
DAFTAR HADIR PERTEMUAN KELOMPOK (P2K2/FDS)

LAMPIRAN IV
DOKUMENTASI KEGIATAN
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Gambaran Umum Wilayah Dampingan

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. Gambaran Umum Kegiatan Bulan Januari 2020

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1. Kegiatan Kerja yang Terlaksana Bulan Januari

NO TANGGAL HARI NAMA KEGIATAN HASIL / OUTPUT

1 02/01/2020 SELASA Melakukan Pertemuan Kesadaran KPM mengahadiri
Kelompok dengan KPM rapat bulanan dan melaksanakan
Desa …………………. kewajibannya sudah meningkat
2
3
4
5
dst

2.2. Rencana Kerja Yang Tidak Terlaksana Bulan Januari

NO TANGGAL HARI NAMA KEGIATAN PERMASALAHAN

1 03/01/2020 Rabu Melakukan Pertemuan Hujan Deras dan Kondisi Jalan
Kelompok dengan KPM Berlumpur
2 03/02/2020 Rabu Melakukan kunjungan
kerumah KPM
dst

2.3. Permasalahan

TINDAK LANJUT STATUS PENYELESAIAN

NO URAIAN PERMASALAHAN
PERMASALAHAN BELUM PROSES SELESAI
……………………………………………………
Sudah diselesaikan
1 …………………………………………………… √
oleh pendamping
…………………………………………………..
Dst
 BAB III
RENCANA KERJA TINDAK LANJUT

4.1. Rencana Kerja Bulan Februari 2020

N
TANGGAL HARI NAMA KEGIATAN STRATEGI TUJUAN
O
01/02/2020 Kamis Mengunjugi KPM Kunjungan langsung Melihat kondisi/keadaan
1 ekonomi KPM dan
Memberikan Motivasi
2
3
4
dst

4.2. Jadwal Kegiatan P2K2 Bulan Februari 2020

N TEMPAT NAMA JLH
TANGGAL DESA MODUL SESI
O /LOKASI KELOMPOK KPM
02/02/2020 MESJID RUMAH Seulanga 29 Modul SESI 1 :
KPM Satu Kesehatan Pentingnya Gizi
1 dan Gizi & Layanan
Kesehatan Ibu
Hamil
2
3
4
dst
 BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

3.1. Kesimpulan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

3. Dst

3.2. Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………, 31 Januari 2020

PENDAMPING PKH KECAMATAN ………………………………
KABUPATEN PIDIE

………………………………

Mengetahui:
Camat ……………………….

……………………………………………………..
NIP
 LAPORAN PEMUTAKHIRAN DATA BULAN JANUARI TAHUN 2020
KECAMATAN …………………………….

Jumlah ART Komponen PKH

JLH JLH
No Nama Desa Bumil Balita Usia Usia Usia Lanjut Disabi-
KPM ART
SD SMP SMA Usia litas
1
2
3
 FORMULIR CHECKLIST KEGIATAN
PENDAMPING PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

Provinsi : ACEH Nama Pendamping : ……………………………….

Kabupaten : PIDIE Bulan : Januari
Kecamatan : ………………………… Tahun : 2020

Tanggal Lokasi/Tempat Kegiatan*) Paraf Petugas

01/01/2020

02/01/2020

03/01/2020

Mengetahui:
Kabid Perlindungan dan Jaminan Sosial

.................................................
Nip..............................

*) Diisi Nomor Urut Kegiatan

1. Sosialisasi PKH
2. Pertemuan Awal dan Validasi
3. Pemutakhiran Data Peserta PKH
4. Kunjungan ke Rumah Peserta PKH
5. Verifikasi Pendidikan
6. Verifikasi Kesehatan
7. Pertemuan dengan Petugas Faskes
8. Pertemuan dengan Petugas Fasdik
9. Pertemuan Kelompok/FDS
10. Pertemuan dengan PPKH Kabupaten
11. Kordinasi dengan aparat Kecamatan/Desa
12. Koordinasi dengan Petugas Bayar (Bansos)
13. Penyaluran Bantuan
14. Rekonsiliasi Penyaluran Bantuan
15. Pelatihan dan Pendidikan (Diklat)
16. Bimbingan Teknis (Bimtek)
17. Pelatihan Lainnya
18. Penanganan Pengaduan Peserta
19. Penanganan Pengaduan Non Peserta
20. Penyerahan dokumen ke PPKH Kabupaten
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN KELOMPOK (P2K2/FDS)

KECAMATAN :  PDP:
DESA/KELURAHAN :
NAMA KELOMPOK : 
HARI/TANGGAL : TANDA TANGAN
:
PEMBAHASAN (Modul/Sesi)
NO NAMA NO PKH TANDA TANGAN
1     1
2     2
3     3
4     4
5     5
6     6
7     7
8     8
9     9
10     10
11     11
12     12
13     13
14     14
15     15
16     16
17     17
18     18
19     19
20     20
21     21
22     22
23     23
24     24
25     25
26     26
27     27
28     28
29     29
30     30
 DOKUMENTASI KEGIATAN

FOTO 1

Kegiatan : …………………………………………………….
Tanggal : …………………….

FOTO 2

Kegiatan : …………………………………………………….
Tanggal : …………………….

Dst……………….(foto)