REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI PADA NYERI

PUNGGUNG

Disusun oleh:
Rachma Danitya Putri
030.11.237

Pembimbing:
dr. Partogi Napitupulu, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, OKTOBER 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga referat dengan judul “Gambaran radiologi
pada nyeri punggung” dapat selesai pada waktunya.
Referat ini dibat oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti demi
memenuhi tugas dalam menempuh kepaniteraan di bagian Ilmu Radiologi. Penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. dr. Partogi Napitupulu, Sp.Rad selaku dokter pembimbing yang telah
memberikan saran dan koreksi dalam penyusunan referat ini.
2. Teman – teman dokter muda dan semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan dan masih jauh dari
sempurna. Maka dari itu, penulis memohon maaf kepada para pembaca atas kekurangan yang
ada. Atas semua keterbatasan yang dimiliki, maka semua kritik dan saran yang membangun
akan diterima dengan lapang hati agar kedepannya menjadi lebih baik.
Akhir kata, demikian yang dapat penulis sampaikan. Semoga referat ini bermanfaat
dalam bidang kedokteran, khususnya bidang Ilmua Radiologi.

Jakarta, 6 Oktober 2020

i
 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

PPERSETUJUAN

REFERAT

Judul:

GAMBARAN RADIOLOGI PADA NYERI PUNGGUNG

Nama: Rachma Danitya Putri

NIM: 030.11.237

Telah disetujui untuk dipresentasikan

Pada hari…………..Tanggal…………………..2020

Pembimbing,

dr. Partogi Napitupulu, Sp.Rad

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...............................................................i
KATA PENGANTAR......................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................2
2.1 Definisi......................................................................................2
2.2 Anatomi......................................................................................2
2.3 Epidemiologi..............................................................................5
2.4 Low Back Pain............................................................................5
2.4.1 Radikulopati ............................................................................6
2.4.2 Stenosis Lumbal......................................................................7
2.4.3 Sindrom Kauda Ekuina............................................................8
2.4.4 Keganasan................................................................................8
2.4.5 Perdarahan Spinal....................................................................9
2.4.6 Osteoporosis..........................................................................10
2.4.7 Ankylosing Spondylisis.........................................................10
2.5 Hernia Nukleus Pulposus..........................................................11
2.5.1 Gejala dan Gambaran Radiologi HNP...................................11
2.6 Fraktur Vertebra........................................................................13
2.6.1 X-Ray Pada Fraktur Vertebra.................................................13
2.6.2 CT Scan Pada Fraktur Vertebra..............................................15
2.6.3 MRI Pada Fraktur Vertebra....................................................16
BAB III KESIMPULAN.................................................................18
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................20

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung ialah rasa nyeri atai sakit yang dirasakan pada bagian belakang tubuh
atau punggung yang dapat disebabkan oleh karena masalah pada sistem musculoskeletal
ataupun disebabkan karena manifestasi nyeri yang disebabkan oleh organ dalam seperti ginjal
ataupun penjalaran nyeri dari kandung empedu. Nyeri punggung merupakan penyakit yang
sering atau paling umum di keluhkan di masyarakat, hal ini menjadi penting karena dapat
mengganggu bahkan dapat mengurangi produktivitas pada penderitanya, keluhan ini tidak
hanya terjadi pada orang usia tua ataupun lanjut, namun dapat terjadi juga di usia muda.1

Pada penelitian yang dilakukan di Iran, sebanyak 86% pelajar mengalami keluhan
musculoskeletal dengan 8,7% mengeluhkan nyeri pada punggung.2 Data prevalensi nyeri
punggung di Indonesia sendiri belum ada data pasti, namun hasil studi dari PERDOSSI
(persatuan dokter saraf seluruh Indonesia) pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan
di Indonesia menunjukkan bahwa jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang atau 25% dari
total kunjungan dan sebanyak 816 orang (18,37%) merupakan penderita nyeri punggung
bawah. 3,4

Terdapat beberapa penyebab yang dapat menyebabkan keluhan nyeri pada punggung.
Sebagian besar penyebab nyeri punggung diakibatkan oleh gangguan atau cedera pada otot,
ligament, spasme otot, gangguan pada bantalan persendian atau hernia nucleus pulposus
akibat kesalahan ergonomi dalam bekerja atau posisi tubuh sehari-hari ataupun disebabkan
akibat trauma pada tulang belakang itu sendiri, selain itu juga dapat disebabkan akibat
penjalaran dari organ dalam seperti akibat cholelithiasis ataupun nyeri punggung bawah
akibat nefrolitiasis kronik atau batu ginjal.1,5-7

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nyeri punggung ialah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi
di area punggung.8 Pada beberapa orang nyeri timbul akibat suatu cedera atau rangsangan,
keluhan nyeri pada punggung ini selain akibat karena cedera langsung pada sistem
muskuloskeletas juga dapat disebabkan akibat rangsangan atau penjalaran dari organ dalam
seperti pada kasus nefrolitiasis kronik ataupun cholelithiasis.1,8

2.2 Anatomi

Kerangka manusia terdiri dari dua bagian utama, yaitu tulang badan batang dan tulang
anggota badan. Tulang badan batang dibagi lagi menjadi tiga bagian, yaitu tengkorak, tulang
belakang (vertebra), dan rongga dada. Vertebra keberadaanya sangat vital bagi tubuh,
vertebra berfungsi sebagai penopang bagian atas tubuh (kepala, bahu dan dada) dan
menyambungkan bagian bawah tubuh (perut dan pelvis), selain itu juga berfungsi sebagai

Gambar 1. Struktur tulang vertebra.9

tempat melekatnya

2
tulang costae dan melindungi organ dalam tubuh. Struktur vertebra terdiri dari vertebra
servikalis, vertebra thorakalis, dan vertebra lumbalis.9
Selain sebagai struktur penyokong tubuh, pada vertebra juga terdapat medula spinalis
dan juga serabut-serabut saraf yang mana jika terjadi masalah pada tulang belakang maka
akan menjadi bahaya. Jenis pemeriksaan radiologi yang dilakukan pada pasien dengan
keluhan pada tulang belakang bervariasi, sehingga pemilihan modalitas harus sesuai dengan
indikasi agar mendapatkan hasil yang maksimal.9
2.2.1 Kolumna Vertebralis 9
Kolumna vertebralis merupakan struktur yang lentur dan terdiri dari sejumlah tulang
yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang, diantara tiap 2 ruas tulang tersebut terdapat
bantalan tulang rawan atau disebut diskus intervertebralis.

Gambar 2. Susunan kolumna vertebralis dengan diskus intervertebra diantara tiap ruas nya.9

Kolumna vertebralis terdiri dari 7 tulang servikalis, 12 tulang thorakalis, 5 tulang

lumbalis, 5 tulang sakrum dan 4 tulang ekor. Kolumna vertebralis ini membentuk 4 kurvatura
atau lengkungan, pada bagian servikalis melengkung kedepan, thorakalis melengkung ke
belakang, lumbalis melengkung ke depan, dan pada daerah perlvis melengkung ke belakang.

3
2.2.2 Korpus Vertebra 9
Korpus vertebra merupakan struktur terbesar dan berfungsi sebagai penyangga berat
badan, berbentuk seperti ginjal terdiri dari tulang korteks padat mengelilingi tulang medular
yang berlubang (honeycomb-like).

Gambar 3. Korpus Vertebra

2.2.3 Diskus Intervertebralis 9
Diskus intervertebralis paling tebal berada di daerah servikal dan lumbal, yang
merupakan tempat terjadinya banyak gerakan kolumna vertebra. Diskus ini berfungsi sebagai
shock absorber sehingga menghindari cedera pada kolumna vertebralis bila terjadi trauma.
Diskus ini melekat pada korpus vertebra pada end plate superior dan inferior pada sisi atas
dan bawah. Diskus ini terdiri dari lempeng rawan hialin, nukleus pulposus dan annulus

Gambar 4. Struktur diskus intervertebralis 9

fibrosus.

4
 Fungsi mekanik dari diskus intervertabralis ini mirip seperti balon yang diisi air yang
diletakkan diantara dua telapak tangan, bila terjadi tekanan kompresi yang merata pada
vertebra maka tekanan tersebut akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus
intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain maka nukleus pulposus akan
melawan gaya secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan, hal ini dapat
terjadi pada gerakan-gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi dan laturofleksi.

2.3 Epidemiologi
Diperkirakan sekitar 70% manusia menderita sakit punggung, pada penelitian yang
dilakukan di Iran, sebanyak 86% pelajar mengalami keluhan musculoskeletal dengan 8,7%
mengeluhkan nyeri pada punggung.2,5 Data prevalensi nyeri punggung di Indonesia sendiri
belum ada data pasti, namun hasil studi dari PERDOSSI (persatuan dokter saraf seluruh
Indonesia) pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan di Indonesia menunjukkan
bahwa jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang atau 25% dari total kunjungan dan
sebanyak 816 orang (18,37%) merupakan penderita nyeri punggung bawah. 3,4
Pada penelitian lain dikemukakan bahwa di Indonesia diperkirakan angka prevalensi
7,6% sampai 37% dengan karakteristik umumnya pada pekerja keluhan mulai dirasakan pada
usia dewasa muda dengan puncak prevalensi pada kelompok usia 25-60 tahun. 5 Pada
penelitian yang dilakukan di fakultas kedokteran universitas udayana, Bali pada tahun 2018
didapatkan hasil dari 302 sampel yang diteliti sebanyak 105 sampel (34,8%) mengalami nyeri
punggung yang didominasi dengan keluhan nyeri punggung bawah atau low back pain
sebanyak 21,5%.1
2.4 Low Back Pain
Low back pain (LBP) merupakan keluhan nyeri punggung yang paling sering
dikeluhkan, keluhan nyeri ini dirasakan didaerah lumbal dan dapat menyebabkan disabilitas
dan terjadi beban sosial dan ekonomi yang besar di komunitas. 10 Keluhan ini dapat terjadi
akibat melakukan aktivitas dengan gerakan yang mendadak yang melebihi batas kemampuan
sendi dan otot, mengangkat beban berat dalam jangka waktu yang terlalu lama, postur tubuh
yang buruk (membungkuk), iritasi, trauma, dan lain lain. Pemeriksaan radiologi diperlukan
guna membantu dalam mengetahui penyebab dari timbulnya keluhan nyeri punggung bawah
guna menentukan terapi lanjutan.10
Terdapat beberapa indikasi dianjurkan dilakukannya pemeriksaan radiologi atau
imaging ini, yaitu trauma terkait dengan umur (jejas-akibat kecelakaan, jejas akibat jatuh
minor pada pasien osteoporosis), adanya penurunan motoris dan sensoris secara progresif,

5
adanya inkontinensia atau retensi urin yang baru, saddle anesthesia, infeksi spinal dan adanya
metastasis kanker ke tulang.11 American College of Physician (ACP) dan American Pain
Association merekomendasikan untuk melakukan imaging apabila terdapat gejala yang berat
dan defisit neurologis yang progresif.12
Pemeriksaan X-Ray biasanya menjadi pilihan utama dan baik dilakukan jika ingin
menilai adanya fraktur, deformitas tulang termasuk perubahan degeneratif seperti
pembentukan osteofit, ketinggian corpus vertebra dan lain lain. 13 CT scan dapat juga menjadi
pilihan pemeriksaan karena mampu dalam menggambarkan tulang, pada penelitian yang telah
ada dikatakan bahwa pemeriksaan CT scan dipertimbangkan utnuk dilakukan pada pasien
yang memiliki riwayat trauma karena dapat mengevaluasi fraktur dengan baik, selain itu juga
sangat berguna dalam menilai fraktur kompresi pada vertebra. 13 Sedangkan pada pemeriksaan
MRI dapat menjadi pilihan pemeriksaan yang tepat bila keluhan pasien dicurigai berasal dari
jaringan lunak atau soft tissue, selain itu MRI juga memberikan gambaran yang lebih jelas
pada struktur jaringan penyokong tulang vertebra seperti diskus intervertebralis, struktur saraf
dan ligament, abnormalitas yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan MRI adalah
prolapse diskus atau bulging dan lumbar spondylosis.14-18 Terdapat beberapa diagnosis
banding penyebab keluhan LBP, antara lain akibat masalah mekanik (tanpa inflamasi primer
atau penyebab neoplasma), akibat masalah viseral (tidak ada penyebab primer dari tulang
belakang), dan akibat penyebab lainnya.19
2.4.1 Radikulopati

6
 LBP tanpa komplikasi dengan atau tanpa radikulopati biasanya merupakan kondisi
jinak yang dapat sembuh sendiri sehingga tidak memerlukan pemeriksaan radiografi atau

Gambar 5. MRI tampak herniasi diskus pada L3-4 (panah putih) pada pasien dengan
keluhan LBP.
imaging pada 4-6 minggu awal setelah gejala, pada kasus herniasi diskus mayoritas akan
pulih setelah 8 minggu setelah gejala awal dan menjadi tidak bergejala atau tidak
mengeluhkan nyeri punggung lagi.20,21 Lebih dari 90% pasien dengan radikulopati bergejala
pada penjarasan L5 atau S1, pada pasien dengan gejala radikulopati yang tidak respon
terhadap terapi konservatif berupa pengelolaan nyeri, terapi medis lain dan terapi fisik setelah
4-6 minggu sejak gejala awal maka harus dipertimbangkan dilakukan pemeriksaan MRI, atau
pada pasien dengan kelemahan morotik atau atrofi otot yang berhubungan dengan
radikulopati, memerlukan tindakan bedah segera maka harus dilakukan pemeriksaan MRI.21

Pada radikulopati ini keluhan nyeri pinggang yang dirasakan diakibatkan oleh adanya
kelainan saraf pada radiks saraf sehingga disebut dengan nyeri radikuler. Disfungsi pada saraf
ini menyebabkan nyeri, ganggaun sensoris, kelemahan otot, penurunan refleks tendon,
keluhan ini biasa diakibatkan karena penekanan pada saraf sehingga keluhan yang muncuk
akan sesuai dengan dermatom saraf tersebut. Pada radikulopati lumbar akan menyebabkan
keluhan sciatika, yaitu keluhan nyeri atau parestesi yang menjalar dari lutut kebawah yang
didistribusikan oleh saraf sciatika akibat dari adanya tekanan mekanis atau peradangan dari
radiks saraf tersebut akibat kelainan intraspinal. 22 Terdapat berbagai macam hal yang dapat
menyebabkan gangguan atau penekanan pada persarafan ini, seperti adanya bulging dari

7
diskus sehingga terjadi penekanan pada radiks saraf tertentu atau adanya jepitan pada saraf
atau ”pinched nerve” sehingga saraf menjadi tertekan terutama pada area vertebra yang
banyak bergerak seperti cervical dan lumbal.

Gambar 6. Distribusi serabut saraf pada tubuh atau dermatome.

2.4.2 Stenosis Lumbal

8
 Stenosis lumbal merupakan kondisi kelainan anatomi yang biasa terjadi pada pasien
dengan usia 60 tahun atau lebih. Penyakit degeneratif ini biasa disebabkan oleh
menyempitnya ruang bagi saraf dan pembuluh darah di kanalis lumbalis akibat adanya artritis
degeneratif lumbal.23 Stenosis spinal dapat terjadi sebagai kelainan perkembangan kongenital
dengan ukuran kanalis spinalis yang sempit, namun biasanya disebabkan akibat penonjolan
diskus atau bulging, herniasi ataupun hipertrofi facet.21
Pasien dengan stenosis kanalis lumbal selain mengeluhkan nyeri pada punggungnya

juga biasanya mengeluhkan nyeri pada area bokong dan ekstremitas bawah, radikulopati, atau

Gambar 7. MRI tampak herniasi diskus pada L2-3 (panah) menyebabkan stenosis
kanalis spinalis.

9
klaudikasio neurogenik.21 Pemeriksaan MRI tanpa gadolinium dapat menjadi modalitas
gambaran terbaik untuk diagnosis stenosis spinal.21

2.4.3 Sindrom Kauda Ekuina

Sindrom kauda ekuina disebabkan karena disfungsi dari persarafan pada area sakrum
dam lumbal yang menyebabkan kelainan motorik pada kandung kemih, usus, fungsi seksual
dan kebas atau mati rasa pada area perineal.21 Gejala klinis pada pasien ialah nyeri punggung
bawah atau LBP dengan atau tanpa radikulopati, kelemahan ekstremitas bawah atau
gangguan sensoris pada ekstremitas bawah atau tidak adanya refleks, namun keluhan yang
paling umum ialah low back pain.24 Pada pasien dengan kecurigaan sindrom kauda ekuina
harus dilakukan pemeriksaan MRI, penyebab tersering sindrom ini ialah herniasi diskus
lumbal atau HNP lumbal pada L4-5 atau L5-S1, namun juga dapat disebabkan oleh truma,
metastasis atau perdarahan spinal.20,21

Gambar 8. tampak retrolistesis L1 pada L2 yang menyebabkan stenosis kanal dan

penekanan pada spinal cord.

2.4.4 Keganasan

10
 Risiko tertinggi pada kasus nyeri punggung akibat metastase tulang ialang jika pasien
tersebut memiliki riwayat keganasan sebelumnya. Kanker, penyakit metastase pada tulang
belakang umumnya berasal dari payudara, paru, tiroid dan kanker ginjal. Tulang belakang
merupakan salah satu dari tiga area yang paling sering terkena metastasis, metastasis dapat
terjadi di tulang, celah epidural, celah intradular ekstramedular atau pada intramedular.21

Gambar 9. MRI lumbal tampak peningkatan mikronodular pada sumsum tulang pada pasien
kanker paru metastasis

Pemeriksaan X-ray relatif tidak sensitif untuk deteksi metastasis tulang pada tulang
belakang, dengan hasil false negative mendekati 40%, CT scan dapat memberikan gambaran
yang bagus dan dapat menilai perubahan lytic atau sklerotic pada celah sumsum atau korteks,
namun pemeriksaan MRI dengan atau tanpa gadolinium lebih bagus lagi daripada CT scan
untuk deteksi metastase osseous dengan sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas yang
relatif sama.21,25 MRI juga relatif lebih superior untuk pemeriksaan karakteristik tumor, dapat
mengevaluasi tulang maupun komponen jaringan lunak yang mungkin melibatkan sumsum
tulang belakang atau spinal cord dan serabut persarafan.21
2.4.5 Perdarahan Spinal

11
 Perdarahan pada spinal harus dipikirkan pada kasus dengan keluhan paraparesis yang
akut atau progresif, paresthesia atau inkontinensia kandung kemih. 21intraspinal hematom
dapat terjadi akibat dari trauma atau setelah menjalani sebuah prosedur medis, MRI tanpa
gadolinium menjadi pemeriksaan pilihan untuk diagnosis. Intraspinal hematom dapat terjadi
pada celah epidural (epidural hematom), subdural hematom ataupun pada sumsum tulang
atau spinal cord.21

Gambar 10. MRI lumbal tampak anterior epidural hematom pada T12 hingga L5

2.4.6 Osteoporosis

12
 Osteoporosis cukup umum menyebabkan fraktur vertebra. Faktor risiko fraktur akibat
osteoporosis antara lain peningkatan usia, wanita dan penggunaan sterois. 21 Fraktur vertebra
menyebabkan keluhan nyeri pada tulang belakang yang memberat ketika berjalan atau berdiri
dan akan mereda ketika tidur telentang namun sulit untuk didiagnosis karena tidak ada gejala
khas, bila curiga terjadi osteoporrotic fraktur maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan CT
Scan tanpa kontras.20,21

Gambar 11. CT scan lumbal tampak fraktur kompresi pada L5 (panah putih)

2.4.7 Ankylosing Spondylitis

13
 Ankylosing spondylitis (AS) biasa terjadi pada laki-laki dengan usia kurang dari sama
dengan 40 tahun dengan keluhan nyeri punggung dan rasa kaku pada pagi hari (morning

Gambar 12. Tampak Romanus lesions atau ”shiny corners” pada anterior superior endplates dari L3
dan L4 (panah putih)
stiffness) yang memburuk dengan olahraga, terkadang juga disertai dengan uveitis atau
iritis.21 Pemeriksaan awal radiologi yang digunakan untuk melakukan evaluasi dari AS ialah
dengan foto polos namun kemudian dilakukan pemeriksaan dengan MRI sebagai
pemeriksaan lanjutan. Pada MRI akan tampak perubahan sinyal pada sudut dari batang
vertebra yang dikenal dengan Romanus lesions atau ”shiny corners” (gambar 11).21 MRI juga
digunakan untuk menilai respon dari pengobatan anti-TNF factor pada pasien AS.

2.5 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Hernia nukleus pulposus (HNP) merupakan kondisi dimana terjadi penonjolan atau
bulging dari nukleus pulposus yang merupakan bagian tengah dari diskus intervertebralis
yang bersifat semi gelatinosa ke arah kanalis spinalis akibat rupturnya annulus fibrosus yang
mengelilingi diskus dan mengakibatkan nyeri pada regio terjadinya HNP tersebut, bisa terjadi
di segmen servikalis, thorakalis ataupun lumbalis atau area punggung bawah kemudian nyeri
tersebut menjalar ke area-area yang mendapat persarafan dari segmen-segmen tersebut.26
Segmen vertebra yang paling sering terjadi HNP ialah segmen lumbal. Herniasi ini
terjadi akibat kandungan air pada diskus berkurang seiring bertambahnya usia, sehingga bisa
terjadi penekanan pada saat tulang bergerak maka fungsi dari bantalan ini pun akan
berkurang dan bisa menyebabkan tonjolan . selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan
mengalami hialinisasi yang menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nucleus
pulposus melalui anulus disertai dengan penekanan akar saraf spinalis.8
2.5.1 Gejala dan Gambaran Radiologi

14
 Pada umumnya gejala klinis pada HNP tergantung dari lokasi herniasi dan juga
variasi anatomi tiap individu.8 Pada stadium awal biasanya asimptomatik, gejala klinis akan
muncul apabila penonkolan nucleus pulposus mulai menekan saraf pada kanalis spinalis.
Gejala yang paling sering ialah nyeri radikuler yang menjalar hingga ke bokong, paha, betis
dan kaki (ischialgia), jika pada segmen servikal atau thorakal akan menyebabkan nyeri pada
leher yang menjalar hingga ke bahu, dada, lengan, dan tangan. Intensitas nyeri akan
meningkat bisa pasien batuk, bersin dan menggerakkan tulang belakang dalam posisi tertentu
seperti ekstensi atau fleksi karena gerakan ini dapat menyebabkan penekanan pada saraf yang
terlibat sehingga timbul nyeri.28
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, pemeriksaan radiologi juga
diperlukan untuk menentukan lokasi HNP nya, namun foto polos saja tidak dapat digunakan
dalam menilai HNP ini, harus menggunakan myelogram CT atau MRI untuk memastikan
lokasi dan tipe patologinya.8 Pada MRI dan CT akan tampak kompresi kanalis spinalis oleh
diskus yang mengalami herniasi dan dengan myelogram CT akan menentukan ukuran dan
lokasi herniasi diskus.8

Gambar 13. MRI vertebra lumbal tampak gambaran bulging pada L4-5 dan herniasi diskus L5-S1

Menurut gradasinya, hernia ini dibagi mejadi beberapa, yaitu:

a. Protruded intervertebral disc
Nucleus menonjol ke satu arah tanpa adanya kerusakan anulus fibrosus
b. Prolaps intervertebral disc
Nucleus berpindah namun masih dalam lingkaran anulus fibrosus
c. Extruded intervertebral disc

15
 Nucleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum
longitudinalis posterior
d. Sequestrated intervertebral disc
Nucleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior

Gambar 14. Tampak gambaran herniasi pada diskus

2.6 Fraktur Vertebra

Cukup sering fraktur vertebra disebabkan karena osteoporosis dimana rendahnya
massa otot dan adanya kerusakan mikro pada jaringan tulang menyebabkan penurunan
keuatan dari tulang dan meningkatkan kemungkinan untuk fraktur. Masalah ini menjaid
masalah global dan banyak terjadi pada usia lebih dari 50 tahun, pada penelitian disebutkan
bahwa sekitar 20-25% wanita dan laki-laki dengan ras kaukasia dengan usia diatas 50 tahun
mengalami fraktur vertebra dan jumlahnya meningkat seiring dengan pertambahan usia. 30
Data yang kurang lebih sama juga ditunjukkan pada penelitian yang dilakukan pada wanita di
india, didapatkan bahwa prevalensi kejadian fraktur vertebra sebesar 17%. 31 Kekurangan
nutrisi, kekurangan vitamin D, rendahnya kesadaran dan akses kesehatan menjadi faktor lain
yang dapat menjadi faktor pencetus fraktur vertebra di Asia.32
2.6.1 X-Ray Atau Foto Polos Vertebra Pada Fraktur Vertebra

16
 Terbagi menjadi dua, yaitu anteroposterior dan lateral untuk menilai fraktur vertebra.
Foto anteroposterior dilakukan diawal untuk menghitung dengan pasti jumlah dan segment

Gambar 15. Foto polos lateral tampak gambaran “bean-can” (panah)

tulang vertebra kemudian dilakan foto lateral untuk melakukan penilaian lebih lanjut. 30
selama melakukan pengambilan foto lateral pastikan posisi tulang belakang parallel dengan
film dan pemfotoan segment thorakal atau dorsal dna lumbal dilakukan terpisah dengan titik
tengah di T7 dan L3 untuk menghindari misinterpretasi akibat adanya scoliosis, atau kelainan
vertebra lain seperti “bean-can effect”.30,33

17
 Pada keadaan normal, end-plates horizontal dan bentuk dan ukuran dari tiap vertebra
kurang lebih mirip satu dengan lainnya. Adanya penurunan tinggi dari tulang vertebra lebih
dari 20%, adanya deformitas pada end-plate dan perubahan gambaran pada vertebra harus
dipertimbangkan adanya fraktur dan memerlukan penilaian lebih lanjut.30

Metode penilaian fraktur vertebra dengan x-ray dapat lebih mudah di nilai dengan
Genant visual semi-quantitative assessment method, yaitu dengan menilai penurunan tinggi
dan perubahan bentuk dari tulang vertebra. Pada vertebra thorakal dan lumbal dari T4-L4
yang secara visual tidak ada kelainan (grade 0); deformitas sedang (grade 1): penurunan
tinggi sebesar 20-25% dan penurunan area yang terproyeksikan sebesar 10-20%; deformitas
moderate (grade 2) penurunan 26-40% dari tinggi 21-40% area vertebra yang terproyeksikan;
dan deformitas kronik atau severe (grade 3) dengan penurunan lebih dari 40% dari tinggi dan

Gambar 16. Foto x-ray AP-lateral vertebra tampak fraktur

Gambar 17. Gambaran penilaian genant’s semi-quantitative method of assessment

18
Gambar 17. Foto lateral lumbal tampak fraktur grade 3 dengan
bentuk bikonkaf (panah putih)
area vertebra yang terproyeksikan.30 Pada penelitian dinyatakan bahwa sensitivitas metode ini
yang
dilakukan dengan dual x ray absorptiometry (VFA) sebagai assessment pada fraktur vertebra
ialah 83,6%, sedangkan spesifitasnya sebesar 99,1%, dengan positive predictive values 84,1%
dan negative predictive values 99,1%.34
Cara lain yang dapat digunakan untuk menilai fraktur vertebra pada foto x ray ialah
dengan pengukuran quantitative morphometry. Pengukuran ini memerlukan perangkat lunak
pada komputer yang digunakan untuk mengukur atau menilai adanya deformitas pada
vertebra dari hasil foto x ray yang telah dilakukan, setelah hasil foto x ray dimasukkan
kedalam aplikasi, aplikasi akan menentukan 6 titik pengukuran pada vertebra secara otomatis,
namun titik-titik ini dapat dikoreksi oleh operator bila kualitasnya buruk, kemudian setelah
titik terkonfirmasi maka perangkat ini akan mengukur ketinggian dari vertebra bagian
anterior, tengah dan juga posterior nya yang kemudian hasil pengukuran ini akan digunakan
sebagai penentukan deformitas yang terjadi seperti pada metode Genant. Pada penelitian
disebutkan bahwa spesifitas dan sensitivitas metode ini pada prevalensi fraktur sebesar
42,35% sampai 79,62% untuk sensitivitasnya dan 91,78% hingga 99,81% untuk
spesifitasnya.35
2.6.2 CT Scan Pada Fraktur Vertebra
Fraktur biasanya terdeteksi secara tidak sengaja ketika pasien sedang melakukan CT
scan untuk indikasi penyakit lain. CT scan mampu memfoto tulang lebih baik daripada x-ray
sehingga dapat lebih baik menilai kerusakan korteks tulang dan menilai keterlibatan elemen
posterior dari spinal seperti fraktur akibat keganasan, CT juga lebih baik dalam menilai udara
intraosseous atau “vacuum cleft sign” yang mana sebagai tanda adanya fraktur benign.30
Namun pemeriksaan fraktur menggunakan CT scan ini kurang praktikal dikarenakan

19
tingginya radiasi yang dihasilkan dan juga tinggi biaya yang harus dikeluarkan untuk
melakukan pemeriksaan ini.
2.6.3 MRI Pada Fraktur Vertebra
Pemeriksaan MRI biasa digunakan untuk membedakan bila ada kecurigaan kearah
keganasan dan untuk membedakan apakah fraktur patologis jinak atau maligna. Perkembang
MRI sendiri membuat fungsinya bertambah sehingga dapat mengevaluasi fungsi dari sumsum
tulang dengan diffusion weighted imaging (DWI), dynamic contrast enhanced MR perfusion
(DCE-MRI), DAN mr spectroscopy (MRS).30,36 Beberapa hal yang menandakan bahwa
fraktur tersebut ialah jinak, adalah30
a. Marrow signal normal
b. Tidak ada keterlibatan elemen posterior
c. Adanya tanda cairan dan gas pada batang vertebra
d. Intensitas band yang rendah pada garis patahan di endplate
e. Sedikit perbedaan massa jaringan lunak di paravertebral atau di epidural (T1-
T5)
f. Tidak ada hambatan difusi pada pemeriksaan DWI

Gambar 19. Gambaran fraktur patologis pada pemeriksaan MRI pada pasien dengan multiple
myeloma

20
 BAB III

KESIMPULAN

Keluhan nyeri punggung merupakan keluhan yang umum dikeluhkan oleh pasien.
Dikatakan bahwa kurang lebih sekitar 70% manusia pernah mengalami nyeri punggung. Data
di Indonesia sendiri masih belum tersedia dan belum dapat dikatakan secara pasti persentase
kejadian nyeri punggung ini terjadi, namun beberapa penelitian yang sudah pernah dilakukan
menyatakan bahwa dari total kunjungan pasien pada beberapa rumah sakit pendidikan
didapatkan 25% nya mengalami nyeri punggung, data lain menyatakan bahwa sebanyak
34,8% mahasiswa di fakultas kedokteran universitas udayana pada tahun 2018 mengalami
nyeri punggung yang didominasi dengan nyeri punggung bawah atau LBP.
Masalah nyeri punggung ini menjadi serius dikarenakan keluhan ini dapat mengganggu
produktifitas dan kualitas hidup dari pasien itu sendiri. Punggung atau khsusnya tulang
vertebra menjadi salah satu struktur penopang tubuh manusia sekaligus sebagai tempat
melekatnya costae dan juga sebagai pelindung organ didalamnya, yang mana di dalam
kanalis spinalis terdapat medulla spinalis beserta berkas sarafnya dan juga pembuluh-
pembulus darah dan mensuplai ataupun mempersarafi area-area tertentu sesuai dengan
segmen dan regio dari medulla spinalis dan juga pembuluh darah tersebut.
Berbagai hal dapat menyebabkan keluhan nyeri punggung ini, beberapa akibat trauma
langsung pada tulang belakang, masalah mekanis ataupun akibat penjalaran dari organ lain
yang letaknya dibelakang. Secara umum keluhan nyeri punggung sering dikeluhkan pada
pasien pasien dengan masalah langsung pada vertebranya seperti adanya hernia nucleus
pulposus, stenosis kanalis spinalis, fraktur vertebra baik patologis ataupun non patologis,
pasien dengan osteoporosis ataupun keadaaan lain, beberapa keluhan-keluhan ini tidak cukup
bila hanya didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, namun juga
memerlukan pemeriksaan lanjutan salah satunya dengan pemeriksaan radiologi bisa dengan
x-ray, CT scan, ataupun MRI sesuai dengan indikasi dari tiap-tiap kondisi pasien.
Pemeriksaan X-Ray biasanya menjadi pilihan utama dan baik dilakukan jika ingin menilai
adanya fraktur, deformitas tulang termasuk perubahan degeneratif seperti pembentukan
osteofit, ketinggian corpus vertebra dan lain lain, CT scan dapat juga menjadi pilihan
pemeriksaan karena mampu dalam menggambarkan tulang, pada penelitian yang telah ada
dikatakan bahwa pemeriksaan CT scan dipertimbangkan utnuk dilakukan pada pasien yang
memiliki riwayat trauma karena dapat mengevaluasi fraktur dengan baik, selain itu juga

21
sangat berguna dalam menilai fraktur kompresi pada vertebra, sedangkan pada pemeriksaan
MRI dapat menjadi pilihan pemeriksaan yang tepat bila keluhan pasien dicurigai berasal dari
jaringan lunak atau soft tissue, selain itu MRI juga memberikan gambaran yang lebih jelas
pada struktur jaringan penyokong tulang vertebra seperti diskus intervertebralis, struktur saraf
dan ligament, abnormalitas yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan MRI adalah
prolapse diskus atau bulging dan lumbar spondylosis

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sanjaya F, Yuliana, Muliani. Proporsi Dan Karakteristik Mahasiswa Penderita Nyeri

Punggung Di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun 2018. Baj.
2019;2(2):30-37
2. Dianat I, Javadivala Z, Allahverdipour H. School Bag Weight And The Occurrence
Of Shoulder, Hand / Wrist And Low Back Symptoms Among Iranian Elementary
Scgoolchildren. 2011;1(1):76-85
3. Negara Kndp, Wibawa A, Purnaawati S. Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh (Imt)
Kategori Overweight Dan Obesitas Dengan Keluhan Low Back Pain (Lbp) Pada
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Fak Kedokt Univ Udayana.
2015
4. Johannes. Hubungan Antara Postur Tubuh Dengan Terjadinya Nyeri Punggung
Bawah Pada Pasien Poliklinik Neurologi Di Rsup H. Adam Malik Medan [Internet].
2010 [Diakses Pada 6 Okt 2020]. Available From:
http://Repository.Usu.Ac.Id/Handle/123456789/25417
5. Koesyanto H. Masa Kerja Dan Sikap Kerja Duduk Terhadap Nyeri Punggung.
J.Kemas. 2013;9(1):9-14
6. Ginting S. A Description Characteristic Risk Factor Of The Kolelitiasis Disease In
The Columbia Asia Medan Hospital 2011. Jurnal Darma Agung 2011; 38-45.
7. Ekayuda I. Editor: Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I. Radiologi Diagnostic. Ed 2.
Badan Penerbit Fkui. 2015
8. Hartwig Ms, Wilson Lm. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit: Nyeri.
Ed 6. Egc. 2014
9. Yueniwati Y. Prosedur Pemeriksaan Radiologi Untuk Mendeteksi Kelainan Dan
Cedera Tulang Belakang. Universitas Brawijaya Press. 2014
10. Sari Kmt, Martadiani Ed, Asih Mw. Karakteristik Temuan Radiologis Pada Pasien
Low Back Pain Di Rsup Sanglah Denpasar Periode Maret 2016 – Oktober 2017.
Intisari Sauns Medis. 2019;10(1):43-47
11. Brian C. Diagnosis And Treatment Of Acute Low Back Pain. American Family
Phycisian. 2012;85(4):343-350
12. Amir Q, Eric K. Appropriateness Of Imaging In Chronic Low Back Pain. Springer
International Publishing Switzerland. 2016

23
13. Lateef H, Patel D. What Is The Role Of Imaging In Acute Low Back Pain.
Musculoskelet Med. 2009;2(2):69-73
14. Dahal S, Shahi Rr, Joshi A, Dkk. Spectrum Of Lumbar Spine Pathologies In Patienrs
With Low Back Pain On Mr Examination: A Retrospective Hospital Based Study.
Post Graduate Medical Journal Of Nams. 2012;12(2)
15. Walker J. Back Pain: Pathogenesis, Diagnosis And Management. Rcn Publishing.
2012;27(14):49-56
16. Jensen Rk, Dkk. Degenerative Pathways Of Lumbar Motion Segments – A
Comparison In Two Samples Of Patients With Persistent Low Back Pain. Plos One.
2016;11(1)
17. El Barzouhi A, Dkk. Influence Of Low Back Pain And Prognostic Value Of Mri In
Sciatica Patients In Relation To Back Pain. Plos One. 2014;9(3):1-9
18. Jenkins Hj, Dkk. Effectiveness Of Interventions Designedto Reduce The Use Of
Imaging For Low Back Pain: A Systematic Review. Cmaj. 2015;187(6):401-8
19. Jarvik Jg, Deyo Ra. Diagnostic Evaluation Of Low Back Pain With Emphasis On
Imaging. Ann Intern Med. 2014;135:586-597
20. Patel Nd, Broderick Df, Burns J, Deshmukh Tk, Fries Ib, Harvey Hb, Dkk. Acr
Appropriateness Criteria Low Back Pain. Jam Coll Radiol. 2016;13:1069-78
21. Rao D, Scuderi G, Scuderi C, Grewal R, Sandhu Sjs. The Use Of Imaging In
Management Of Patiens With Low Back Pain. Journal Of Clinical Imaging Science.
2018;8
22. Putra TR. Pendekatan Diagnosa Nyeri Punggung. Proceeding Book Of Improving
Clinical Skills And Knowledge On Comprehensive Management Of Internal
Medicine In Social Insurance Era, Denpasar: 12-14 Oktober. 2017
23. Kreiner Ds, Shaffer Wo, Baisden Jl, Gilbert Tj, Summers Jt, Toton Jf, Dkk. An
Evidence-Based Clinical Guideline For The Diagnosis And Treatment Of
Degenerative Lumbar Spinal Stenosis (Update). Spine J. 2013;13:734-43
24. Fairbank J, Hashimoto R, Dailey A, Patel Aa, Dettori Jr. Does Patient History And
Physical Examination Predict Mri Proven Cauda Equina Syndrome?. Evid Based Care
J. 2011;2:27-33
25. Buhmann Ks, Becker C, Duerr Hr, Reiser M, Baur-Melnyk A. Detection Of Osseous
Metastases Of The Spine: Comparison Of High Resolution Multi-Detector- Ct With
Mri. Eur J Radiol. 2009;69:567-73
26. Fardon Df, Dkk. Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. The Spine Journal. 2014
24
27. Mayo Clinis. Herniated Disk. Mayo Foundation For Medical Education And Research
(Mfmer) [Internet]. 2016. [Diakses Pada 8 Okt 2020].
Http://www.Mayoclinic.Org/Diseases-Conditions/Herniated-Disk/Home/Ovc-
20271246
28. Sjair Z. Editor: Rasad S. Radiologi Diagnostic: Neuroradiologi, Hernia Nukleus
Pulposus. Ed 2. Badan Penerbit FKUI. 2015
29. Greecee HG, Shierling R. Asymptomatic Disc Herniations. Spinal Decompression
Missouri. 2013
30. Panda A, Das CJ, Baruah U. Imaging Of Vertebral Fractures. Indian Journal Of
Endocrinology And Metabolism. 2014;18
31. Marwaha RK, Tandon N, Gupta Y, Bhadra K, Narang A, Mani K, Dkk. The
Prevalence Of And Risk Factors For Radiographic Vertebral Fractures In Older
Indian Women And Men: Delhi Vertebral Osteoporosis Study (Devos). Arch
Osteoporos. 2012;7:201-7
32. Mithal K, Kaur P. Osteoporosis In Asia: A Call To Action. Curr Osteoporos Rep.
2012;10:245-7
33. Griffith JF, Guglielmi G. Vertebral Fracture. Radiol Clin North Am. 2010;48:519-29
34. Hospers HC, van der Laan JG, Zeebregts CJ, Nieboer P, Wolffenbuttel BHR, Dierckx
RA, dkk. Vertebral Fracture Assessment In Supine Position: Comparison By Using
Conventional Semiquantitative Radiography And Visual Radiography. RSNA
Radiology. 2009;251:3
35. Wu CY, Li J, Jergas M, Genant HK. Comparison Of Semiquantitative And
Quantitative Techniques For The Assessment Of Prevalent And Incident Vertebral
Fracture. Osteoporosis Int. 1995;5:354-370
36. Link TM. Osteophorosis imaging: state of the art and advanced imaging. Radiology.
2012;71:440-9

25