PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA Photo

FORMULIR ISIAN PEGAWAI 4 X 6 Cm

A. DATA INDUK
1. NAMA PEGAWAI :
GELAR DEPAN : ………………………………………………………………………
NAMA LENGKAP ( dengan gelar ) : ………………………………………………………………………
NAMA SINGKAT ( maks 15 huruf ) : ………………………………………………………………………
GELAR BELAKANG : ………………………………………………………………………
2. N I P : ………………………………………………………………………
3. TEMPAT LAHIR : ………………………………………………………………………
4. TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………
5. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA *)
6. JABATAN :
NAMA JABATAN : ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
TMT JABATAN / PELANTIKAN : ………………………………………………………………………
JENIS JABATAN : STRUKTURAL / FUNGSIONAL / LAINNYA *)
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN / TIDAK KAWIN / JANDA / DUDA *)
8. GOLONGAN DARAH : O / A / B / AB *)
9. AGAMA : ………………………………………………………………………
10. ALAMAT RUMAH :
JALAN / DUSUN : …………………………………………...…… RT : .… RW : ……
KELURAHAN / DESA : ………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………
PROPINSI : ………………………………………KODE POS : …………….…
NOMOR TELEPON : ( …… ) ……………………, NO. HP : ……………………………
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH : SENDIRI/ ORANG TUA/SAUDARA/SEWA/DINAS *)
11. STATUS KEPEGAWAIAN : CPNS / PNS *)
12. KEDUDUKAN PEGAWAI : PEGAWAI AKTIF / CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA/
PEJABAT NEGARA *)
13. SUMPAH/JANJI PEGAWAI :
NOMOR BERITA ACARA : ………………………………………………………………………
TGL. PELAKSANAAN : ………………………………………………………………………
14. KARTU PEGAWAI :
NOMOR SERI : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENETAPAN : ………………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

Harap ditulis dengan huruf cetak/kapital/balok dengan menggunakan tinta warna hitam

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 1 -

15. KARTU ISTERI/SUAMI :
NOMOR SERI : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENETAPAN : ………………………………………………………………………
16. KARTU ASURANSI KESEHATAN :
NOMOR SERI : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENETAPAN : ………………………………………………………………………
17. TABUNGAN ASURANSI PENSIUN :
NOMOR SERI : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENETAPAN : ………………………………………………………………………
18. BAHASA ASING YANG DIKUASAI :
PASIF : a. ……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………
PASIF : a. ……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………
19. N P W P : ………………………………………………………………………
20. UJIAN DINAS :
TINGKAT : ………………………………………………………………………
NOMOR STLUD : ………………………………………………………………………
TANGGAL STLUD : ………………………………………………………………………
21. TUGAS BELAJAR :
PEJABAT : ………………………………………………………………………
NOMOR SK : ………………………………………………………………………
TANGGAL SK : ………………………………………………………………………
TMT MULAI : ………………………………………………………………………
TMT SELESAI : ………………………………………………………………………
TINGKAT PENDIDIKAN : ………………………………………………………………………
22. IJIN BELAJAR :
PEJABAT : ………………………………………………………………………
NOMOR SK : ………………………………………………………………………
TANGGAL SK : ………………………………………………………………………
TINGKAT PENDIDIKAN : ………………………………………………………………………

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 2 -

B. DATA MUTASI KEPEGAWAIAN/KEPANGKATAN
Surat Keputusan MASA GAJI
No URAIAN GOL. JABATAN ESELON UNIT KERJA LOKASI KERJA KET.
Pejabat Nomor Tgl. TMT KERJA POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 3 -

C. DATA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
NAMA FAKULTAS / JURUSAN / TAHUN IJASAH
NO. TINGKAT TEMPAT STATUS
PENDIDIKAN RUMPUN PROGRAM STUDI LULUS Nomor Tanggal NEM/IP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 SD/MI
2 SMP/SLTP
3 SMA/SLTA
4 D1/Akta I
5 D2/Akta II
6 D3/Akta III
7 Sarjana Muda
8 D4/Akta IV
9 Sarjana S1/Akta IV

10 Sarjana Strata 2
11 Sarjana Strata 3

2. Diklat Penjenjangan
JANGKA WAKTU(JUML.) TAHUN
NO JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT
LULUS
BULAN HARI
1 2 3 4 5 6 7 8

1 PRA JABATAN
2 DASAR
3 LANJUTAN
4 MADYA
5 MENENGAH
6 TINGGI

Catatan Nama Diklat : PRAJABATAN, ADUM, ADUMLA, SEPADA, SPAMA, SPADYA, SPAMEN, SEPATI, DIKLATPIM I, DIKLATPIM II, DIKLATPIM III, dll

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 4 -

3. Diklat Teknis / Fungsional
JANGKA WAKTU(JUML.) TAHUN
NO JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT
LULUS
BULAN HARI
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6

4. Kursus/Penataran/Diklat Non Teknis Fungsional Lainnya

JANGKA WAKTU(JUML.)
NO JENIS NAMA DIKLAT/ KURSUS/PENATARAN PENYELENGGARA TEMPAT TGL. LULUS
BULAN HARI JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan Jenis : 1. Profesi/keahlian ( misal : KBD, KMP, Pengadaan Barang / Jasa, dll ) 2. Lainnya ( misal : Penataran P4, Kursus Komputer, Kursus Bahasa Inggris, dll )

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 5 -

D. DATA KELUARGA
1. ISTERI / SUAMI
STATUS TEMPAT TGL. TINGKAT STATUS TGL. STATUS
NO. NAMA PEKERJAAN NIP/NRP KET
KELUARGA LAHIR LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN NIKAH TUNJANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. AYAH / IBU KANDUNG

STATUS TEMPAT TGL. TINGKAT STATUS TGL. STATUS
NO. NAMA PEKERJAAN NIP/NRP KET
KELUARGA LAHIR LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN NIKAH TUNJANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3. AYAH / IBU MERTUA / TIRI / ANGKAT

STATUS TEMPAT TGL. TINGKAT STATUS TGL. STATUS
NO. NAMA PEKERJAAN NIP/NRP KET
KELUARGA LAHIR LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN NIKAH TUNJANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 6 -

4. SAUDARA KANDUNG / TIRI / ANGKAT
STATUS TEMPAT TGL. TINGKAT STATUS TGL. STATUS
NO. NAMA PEKERJAAN NIP/NRP KET
KELUARGA LAHIR LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN NIKAH TUNJANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

5. ANAK KANDUNG / TIRI / ANGKAT

STATUS TEMPAT TGL. TINGKAT STATUS TGL. STATUS
NO. NAMA PEKERJAAN NIP/NRP KET
KELUARGA LAHIR LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN NIKAH TUNJANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 7 -

E. DATA LAIN
1. Tanda Jasa/Penghargaan/Satya Lencana
NO. NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4

2. Pengalaman Simposium/Seminar/Workshop/Diskusi Panel/Sosialisasi

JANGKA WAKTU(JUML.)
NO KEGIATAN KEDUDUKAN/PERANAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT
HARI BULAN
1 2 3 4 5 6 7

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 8 -

3. Pengalaman Kunjungan Ke Luar Negeri
JANGKA WAKTU(JUML.)
NO KEGIATAN KEDUDUKAN/ PERANAN NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA KETERANGAN
HARI BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan : Kunjungan dalam rangka tugas kedinasan / kenegaraan

4. Keanggotaan Organisasi

KARTU ANGGOTA KEDUDUKAN DALAM TAHUN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI
NOMOR TANGGAL MULAI SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8

Yogyakarta,
Mengetahui Pegawai
Kepala ……………………………………………

( ……………………………………………… ) ( ………………………………………… )
NIP NIP

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 9 -

 PENJELASAN UMUM

A. DATA INDUK
1) Nama Pegawai
a. Gelar Depan : ditulis dengan lengkap ( contoh : Profesor Doktor )
b. Nama Lengkap : ditulis dengan lengkap ( contoh : Prof. Dr. BONDAN SUKENDAR, SH.,M.Ed. )
c. Nama Singkat : ditulis maks 15 huruf ( contoh : Dr. BONDAN S,SH atau B. SUKENDAR,SH. )
d. Gelar Belakang : ditulis dengan lengkap ( contoh : Sarjana Hukum, Master of Education )
2) Jabatan : ditulis dengan lengkap ( contoh : Guru SMA Negeri 69 Yogyakarta atau Staf Sub Bidang Perencanaan
dan Evaluasi Badan Kepegawaian Daerah )
3) Alamat Rumah : ditulis alamat lengkap domisili / alamat yang jelas/mudah dan dapat dihubungi
B. DATA MUTASI KEPEGAWAIAN/KEPANGKATAN
Data yang dimasukkan meliputi :
1) Surat Keputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
2) Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
3) Surat Keputusan Kenaikan Pangkat
4) Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Fungsional / Struktural dan pelantikannya
5) Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala terakhir
6) Surat Keputusan/Keterangan Pindah Instansi/Unit Kerja
7) Surat Keputusan Penyesuaian Masa Kerja
C. DATA PENDIDIKAN
1) Pendidikan Umum
a. Nama Pendidikan : ditulis dengan lengkap ( contoh : Universitas Gadjah Mada atau Akademi Pariwisata
“Mataram” atau PGSD Muhammadiyah 69 )
b. Fakultas / Rumpun : ditulis dengan lengkap secara umum ( contoh : Teknik Komputer atau Pariwisata atau
Pendidikan )
c. Jurusan / Program Studi : ditulis dengan lengkap secara umum ( Teknik Instrumentasi atau Tata Busana atau
Guru Kelas )
2) Diklat Penjenjangan : ditulis dengan lengkap data diklat untuk keperluan jabatan structural ( contoh : ADUM,
ADUMLA, SEPADA, SPAMEN, SEPADYA, SESPA, SEPATI, DIKLATPIM )
3) Kursus / Penataran / Diklat bukan penjenjangan
a. Fungsional ( contoh : kearsipan, kebidanan, auditor, dll )
b. Profesi / Keahlian ( contoh : Kursus Bendahara Barang, Kursus Manajemen Kegiatan, Kursus Pengadaan
Barang, dll )
c. Lainnya ( contoh : Penataran P4, SUSKALAK, dll )
D. DATA KELUARGA
Data identitas keluarga ditulis dengan lengkap
E. DATA LAIN
Data lain ditulis lengkap, terutama berkaitan dengan tugas pekerjaan atau mendukung pelaksanaan pekerjaan.

------ooOoo------

- Formulir Isian Pegawai, halaman : 10 -