MONITORING KESESUAIAN DENGAN PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM (5.

PROGRAM :
KEGIATAN :

TIDAK PERAN LINTAS

No. PERAN LINTAS SEKTOR SESUAI No.
SESUAI PROGRAM

1 Kepala Desa 1 KIA

a. Menggerakkan Masyarakat a..........
b. Memimpin jalannya .... b..........
c. Dst..... c..........

2 Kader PKK 2 Gizi

a.......... a..........
b.......... b..........
c.......... c..........

2 Tokoh Agama 2 KB
a.......... a..........
b.......... b..........
c.......... c..........

N Jumlah N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM

..........................................................
AN LINTAS PROGRAM (5.4.2)

SESUAI TIDAK SESUAI

NG JAWAB UKM

........................................