OBSTETRICIA I Alteraciones de la presentación
01-Presentación cefálica deflexionada
Clase 11 – Parto Distócico
Parto Distócico: (literalmente “parto difícil o
alumbramiento con dificultad”) ocurre cuando hay
anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de
la pelvis de la madre, el útero y el cérvix y/o alguna
combinación de estos, los cuales interfieren con el
curso normal del parto y alumbramiento.
Aspectos que deben ser analizados
01-ALTERACIONES EN LA ESTÁTICA FETAL
Son alteraciones en la forma que se coloca el feto.
Normalmente el parto se da en una actitud
flexionada, en situación longitudinal y presentación
cefálica.
Variedades de posición anormales
01-Variedad de posición occipito-sacra
Una alteración es que el feto se desprenda en
occipito-sacra, porque normalmente se desprende
en occipito-púbica. Entonces esta es una alteración
en que el bebe envés de rotar hacia occipito-púbica
rota hacia occipito-sacra. Entonces el bebe envés de
nacer mirando hacia atrás nace mirando hacia
adelante.
Esta es una variedad que complica el periodo
expulsivo haciéndolo más largo.
La causa porque el niño no se acomode en occipito-
púbica en general es porque el niño es muy pequeño
o cuando la madre es una gran multípara y tiene un
abdomen bastante distendido, entonces los
mecanismos no se producen adecuadamente.
El niño además de muy pequeño puede tener alguna
anomalía en la cabeza (polo cefálico).
En este caso puede haber una evolución de un parto
normal, pero muchas veces tenemos que ayudar con
un parto operatorio, es decir, aplicar un fórceps al
periodo expulsivo.
02-Variedad de posición transversa persistente.
Normalmente el polo cefálico se encaja, desciende
generalmente en un diámetro transverso oblicuo y
que el segundo movimiento después de descender
es rotar hacia adelante (occipito-púbica). En este
caso no hay la rotación interna. El niño llega a los
planos bajos y no rota.
En este caso podemos ayudar a rotar la cabeza con
la mano, el tacto o también podemos utilizar el
fórceps. Entonces podemos solucionar el problema
mecánicamente o con el fórceps.
Cássia e Alisson
En este caso el niño al descender envés de
flexionarse se deflexiona.
Cuando la deflexión es intensa la presentación se
llama “de cara”.
Generalmente la presentación es bien flexionada o
completamente deflexionada.
Puede también estar en una etapa intermadia, que
es más raro, y la llamamos “de frente” y “de bregma”.
Cuando es la cara que se presenta, el punto de
referencia es el mentón. Cuando es de frente el
punto de referencia es la nariz. Entonces
hablaremos de mentoiliaca y nasoiliaca.
En todo caso las causas son fetos muy pequeños,
con malformación en la columna, hijos de gran
multíparas, polihidramnios, anomalías de la posición
de la placenta (placenta previa).
Diagnostico
Tenemos que intentar diagnosticar durante el
embarazo a través del examen clínico, y en el
momento del parto a través del tacto.
Cuando hay una presentación de cara, que es la
más común de las deflexionadas, la carita del bebe
puede estar congestiva, entonces el médico tiene
que distinguir si es presentación de cara o de nalga,
porque uno puede tener duda al tacto. Hay que tocar
los puntos de referencia que son las orbitas, la boca.
Con la ecografía es más fácil saber, pero uno tiene
que saber distinguir al tacto. Hay que tener siempre
en cuenta que la cara del bebe se edematiza, se
hincha tornando difícil distinguir.
En estas presentaciones deflexionadas hay que
valorar el riesgo de permitir que evolucione
vaginalmente el parto.
02-Presentación de Nalgas o Podálica
Esta es una presentación que se presenta un 3% de
las veces.
Mientras más prematuro sea el parto hay más riesgo
de que la presentación sea podálica.
La forma más común es que vengan las nalgas, los
muslos están flexionados sobre el abdomen y las
piernas distendidas.
También pueden estar con las dos piernas para
abajo, o sea, los muslos flexionados y las piernas
también flexionadas sobre los muslos.
Y también pueden venir con las piernas estiradas,
que es la variedad de pie.
Entonces la diferencia básica que hay entre
presentación cefálica o podálica es que en la
podálica hay mayor tipo de problemas, mayor riesgo
de morbimortalidad.
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En la evolución del parto el punto de referencia es el
sacro.
Aquí vamos a considerar primero el parto del polo
pélvico, luego de la cintura escapular y
posteriormente el parto del polo cefálico.
Entonces considerando que es un parto de más
riesgo vamos a escoger la vía alta o cesárea para no
exponer el niño a riesgos, sobre todo cuando es una
madre primeriza. El diagnostico más simple para
indicar una cesárea es una primigesta podálica. En
este caso no hay que discutir, la indicación es
cesárea.
Ahora si es el 2º o 3er parto, se puede dar por vía
vaginal.
De todos modos tenemos que estar preparados para
hacer un parto podálico por vía vaginal porque
muchas veces la paciente llega en periodo expulsivo.
Siempre hay que analizar alguna anomalía fetal o
relajación de la pared abdominal.
Durante el embarazo el médico puede hacer una
versión externa, darle la vuelta al niño con
maniobras externas. Pero es una maniobra muy
difícil y peligrosa.
Existe también una maniobra de versión interna.
Hay que analizar siempre el riesgo de desencadenar
un parto prematuro o un desprendimiento de la
placenta.
¿Cómo asistir, o que conducta tomar en un parto
podálico?
Primero hay que diagnosticar. Pero en general hay
que espectar, dejar su curso normal e incluso no
estimularlo al niño. Lo que tenemos que hacer es
sostenerlo en el momento que está saliendo con una
compresa y dejar que evolucione sin estimularlo. A la
hora que se expulse el polo pélvico podemos jalar al
ombligo cuando empiece a salir haciendo un asa del
cordón umbilical y dejar que evolucione.
Recién podemos maniobrar para ayudar a la
expulsión de la cintura escapular. Debemos ayudar a
salir primero el hombro que está adelante
deprimiendo al feto, luego levantamos al feto y
sacamos al hombro posterior. Esta maniobra se
llama Maniobra de Deventer-Müller.
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Algunas veces se saca el hombro anterior y no sale
el hombro posterior entonces uno gira al feto y el
hombro que estaba atrás lo pone adelante para
sacarlo. Cuando se hace esto se llama Maniobra de
Rojas.
Estas dos maniobras son para ayudar en la
extracción de la cintura escapular.
Ahora hay que sacar el polo cefálico.
Tenemos una maniobra que también se utiliza en la
cesárea cuando el parto es podálico. Lo que uno
tiene que hacer es poner el abdomen y el tórax del
niño en nuestro antebrazo colgando sus
extremidades, y entonces girarlo hacia el vientre de
la madre, darle la vuelta para que salga la cabeza.
Incluso un ayudante puede con el puño apretar el
fondo uterino. El médico no agarra la cabeza del
niño, solo el cuerpo, entonces hay que girar el
cuerpo hacia el vientre de la madre y así sale la
cabeza. Esta maniobra se utiliza para parto de vía
vaginal y cesárea y se llama Maniobra de Bracht.
Pero si uno además, introduce un dedo en la boca
del niño, la maniobra se llama Maniobra de
Mauriceau.
Maniobra de Bracht Maniobra de Mauriceau
Otra forma también es sostener al niño mientras la
cabeza sigue adentro utilizar un fórceps adecuado
que se llama Fórceps de Piper que tiene una rama
más larga. El ayudante sostiene al niño y uno
introduce las dos ramas del fórceps y jala al niño.
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Hay que tener mucho cuidado porque se puede
provocar fracturas de la clavícula, fémur, costillas,
etc.
Puede haber una complicación llamada retención de
cabeza última. Entonces para esta situación se
utilizan las maniobras de Bracht y Mauriceau, y por
último el fórceps de Piper.
03-Presentacón transversa
Estos son los casos cuando la situación de feto es
transversa (el eje mayor del niño está transverso al
eje mayor de la madre).
No se puede dar el parto vaginal en este caso a no
ser que el feto se doble. Esta forma se llama
Conduplicato corpore.
La mejor indicación en este caso es la cesárea.
Hay también una situación, cuando se rompen las
membranas, se pierde líquido y se pasan horas y la
paciente demora en ser atendida, el útero se apegó
al feto y se torna difícil hacer maniobras. Es una
situación difícil para extraer al niño incluso por
cesárea. Esta situación se llama transversa
abandonada.
Algunas veces puede ser por culpa de la paciente
que tarda en llegar o, por culpa del médico. Por eso
es que cuando la situación es transversa uno no
puede dejar que pase mucho tiempo tras que se
rompe la bolsa. En la extracción hay peligro de
hemorragia.
En este caso envés de hacer la histerotomía
segmentaria, cuando es una transversa
abandonada, uno tiene que hacer la histerotomía
clásica. Nuestra incisión comúnmente en el útero es
segmentaria. Pero en este caso, cuando el útero
está pegado al niño, no podemos meter la mano
para girarlo al niño, entonces tenemos que hacer la
histerotomía corporal clásica, con la que se empezó
a hacer la cesárea. El problema es que esta sutura
es un punto débil para otros embarazos.
Generalmente cuando uno hace este tipo de incisión
tiene que hacer una ligadura de trompas para que ya
no haiga embarazo. Además de esto el peligro es
que se puede haber desgarro y comprometimiento
Cássia e Alisson
de los vasos sanguíneos y la paciente llega a morir
en el quirófano.
En los embarazos gemelares el primer niño puede
estar cefálico y el segundo transverso. Cuando esto
ocurre, uno puede meter la mano, agarrar los pies y
hacer la versión interna, luego jalarlo al niño por los
pies y sacarlo en podálica. Esto se llama hacer la
gran extracción pelviana. Estas son maniobras que
complican o agravan el pronóstico del niño. Tiene
que hacerse adecuadamente.
02-ALTERACIONES EN LA DINAMICA UTERINA
1-Hiposistolia: cuando no hay contracción
2-Hipersistolia: cuando hay mucha contracción
3-Disdinamia
En la hiposistolia el parto es prolongado, más de 24
horas. Entonces corregimos estimulando las
contracciones con oxitocina y, lo ideal es que se
ponga por vía endovenosa y por miliunidades. Hay
que ir regulando de acuerdo a la respuesta del
organismo porque cada organismo responde de una
manera a la oxitocina.
En la hipersistolia pueden haber complicaciones
porque el niño puede superar la capacidad de
soportar el estrés del parto. Hablamos de un parto
muy rápido cuando demora menos de 3 horas. No es
lo ideal.
En las disdinamias, las contracciones que deberían
tener un triple gradiente descendiente no se
producen. Entonces uno puede corregir con el
decúbito, con la deambulación, a veces rompiendo la
bolsa, porque cuando uno rompe la bolsa las
contracciones se hacen más enérgicas. La
complicación que puede haber es la compresión de
la cabeza del niño. Pero si es necesario hay que
hacerlo.
03-ALTERACIONES DEL CONDUCTO DE LAS
VÍAS DEL PARTO
1-Pelvis estrecha: en este caso hablamos de
desproporción céfalo-pélvica. Son por causas como
madres muy delgadas, con raquitismo, con displasia
o fractura de cadera, o también si el niño es
macrosomico. Entonces ante una alteración céfalo-
pélvica la conducta es la cesárea.
2-Problemas en las partes blandas: tumores,
cicatrices, estenosis, malformaciones del cuello del
útero, falta de elasticidad de la vagina o tabiques
vaginales y tumores vaginales.
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