OBSTETRICIA I
protege la cabeza del feto para que el
Clase 04 – Liquido Amniótico y Posición fetal
Hemos visto que durante el embarazo el
bebe, el niño que en una época es
embrión, después de las 12 semanas es
feto. Siempre hablamos de atraso
menstrual.
El niño está bañado por el líquido
amniótico. El líquido amniótico tiene
varias fuentes, en el primera etapa del
embarazo se origina a partir de la piel del
feto y también se origina en las
membranas amnióticas. Posteriormente
por los riñones forman el líquido
amniótico. Cuando el feto deglute, deglute
líquido amniótico y orina líquido amniótico
entonces este líquido está
constantemente rehaciéndose. No es un
líquido estático si no que está en
constante producción y absorción.
Fundamentalmente el líquido amniótico es
agua, 99% es agua. Tiene en determinado
momento tiene algunas sustancias que no
son agua que son fosfolipidos, proteínas y
al final tiene producto de la descamación
de la piel del feto. La piel se descama
entonces va haber células descamadas, el
lanugo que es el pelito del feto. Su
constitución fundamentalmente es agua.
Cuál es la importancia del líquido
amniótico? Evitar las compresiones
directas hacia el feto, crear un ambiente
para el feto, mantener el calor del feto. El
feto en el abdomen de la madre no
necesita de un calor especial si no que
tiene el calor de la madre, no necesita
tener un metabolismo para hacer calor, el
calor se le da la madre.
El líquido amniótico también es lo que
permite al feto movimientos, moverse.
Algunas veces puede aparecer bridas en
la cavidad amniótica, estas bridas pueden
perjudicar el desarrollo del feto y causar
mal formaciones o incluso la carencia de
líquido amniótico podría perjudicar el
desarrollo de diversas partes del feto, es
común se dar esto.
Otra importancia del líquido amniótico a
nivel mecánica es que en el periodo de
parto el líquido amniótico hace como una
cuña delante de la cabeza del feto,
contacto no sea directo entre la cabeza
del feto y las partes óseas de la madre y
además sirve de cuña para dilatar el
cuello del útero y eso ayuda en la
dilatación, por lo tanto lo ideal es que esta
bolsa permanezca integra el mayor
tiempo posible.
La cantidad de liquido amniótico es
variable varia en un embarazo a termino
desde 500 cm3 hasta 1500cm3 entonces
no hay una medida exacta, esto es el
rango normal.
Como podemos tener idea de la cantidad
de líquido? Al examen clínico con la
palpación podemos tener una idea,
ecográficamente también. Hay diversas
formulas sumando diversos campos de la
ecografía y se puede tener una precisión
se este líquido está en una cantidad
normal.
Cuándo el líquido está menos de lo normal
se llama oligohidramnios y cuando está
arriba de la cantidad normal se llama
polihidramnios. Cómo hemos dicho este
líquido está en circulación en el último
trimestre del embarazo degluten y orinan
y cuando hay poco líquido, oligohidramnio,
podremos sospechar de que el feto puede
tener un problema renal y no está
orinando, una mal formación renal puede
acompañarse de oligohidramnios riñón
poliquistico. Cuando hay oligohidramnios
tenemos que ver el riñón del feto y como
vemos en la ecografía? A partir de la 20ª
semana podemos ver la vejiga en el feto,
la vejiga con líquido. Se vemos en la
ecografía la vejiga del feto con líquido
deducimos que hay una buena función
renal en el feto, por lo tanto la cantidad no
debe ser baja. No es la única causa de
oligohidramnios pero es una de las más
importantes son los problemas renales.
En cambio, cuando vemos polihidramnios
poden haber varias causas pero la más
importante va ser un trastorno en el
aparato digestivo del feto que no está
deglutiendo el líquido amniótico. Por
ejemplo fístulas que pueden haber
traqueoesofagicas, atresias que quer decir
falta de desarrollo del estomago. Entonces
al no deglutir ese líquido puede aumentar
y lleva a polihidramnios. Cuando veamos
polihidramnios tenemos que pensar en un
trastorno del aparato digestivo.
Entonces ese líquido amniótico esta en
constante movimiento, intercambio.
Algunas veces cuando hay polihidramnio
por ejemplo, uno debe sacar líquido y
vaciar porque está muy distendido y uno
vacía ahora, punciona y saca líquido y en
unos días otra vez se aumenta.
Uno de los problemas del embarazo es la
ruptura prematura de las membranas
porque como dijimos lo ideal es que la
membrana se mantenga integra durante
el embarazo inclusive en el trabajo del
parto el máximo de tiempo posible porque
además de ser un factor de protección
mecánico, las integridad de las
membranas también protege el feto de las
infecciones.
La vagina tiene su flora bacteriana, no es
una cavidad aséptica y cuando se rompe
las membranas permite que pase esas
bacterias hacia el feto. Cuando pasa de 8
horas ya consideramos que el feto tiene
riesgo de infección, riesgo de infección
para el feto y también riesgo de infección
para la madre y se llama corioamnionitis.
Entonces cuando esa bolsa o esas
membranas se rompen, normalmente
luego que se rompe se empieza el parto.
El parto comúnmente se inicia con
dolores, con contracciones pero menos
veces comienza con que se rompe las
membranas y luego comienza las
contracciones o dolores pero si no inicia
las contracciones llamamos ruptura
prematura de las membranas durante el
embarazo espontánea. Esto es un
problema en el embarazo porque nos lleva
a un parto prematuro y el parto prematuro
es una de las complicaciones más
importante en el final del embarazo. Parto
prematuro agrava el pronóstico del feto.
El líquido amniótico nos interesa porque
como decía, en el inicio es agua y en
algún momento aparecen los fosfolípidos.
Estos fosfolipidos son los surfactantes.
Surfactantes son sustancias que se
producen al niel de los alveolos
pulmonares. Cuando los pulmones están
maduros producen fosfolipidos
surfactantes. Estos surfactantes evitan
que los alveolos pulmonares se colapsan,
aumentan entonces el poder tenso-activo
a nivel de la membrana alveolar, entonces
ayuda en el intercambio gaseoso
manteniendo abierto los alveolos. Uno de
los problemas de la prematuridad es que
no hay madurez pulmonar y al no haber
una madurez pulmonar estos pulmones se
colapsan, no hay bueno intercambio
gaseoso a nivel de los pulmones y puede
causar una dificultad respiratoria grave
hasta una complicación tan grave que es
la que llamamos de síndrome de las
membranas hialinas. Estos pulmones se
encharcan de líquido entonces no puede
haber un buen intercambio de gases y
terminan dañados hasta con la muerte del
feto o del recién nacido por insuficiencia
respiratoria.
Entonces a nosotros nos va interesar en
determinado momento ir a ver si este
líquido amniótico tiene surfactantes. estos
fosfolipidos que se producen en el alveolo
y como el feto esta deglutiendo y orinando
este líquido, nosotros podemos en el
líquido amniótico obtener y pesquisar
estos surfactantes para saber si este feto
ya puede nacer o no puede nacer.
Siempre va ser más importante para el
feto estar en la barriga de la madre pero
por algunas causas como enfermedad de
la madre como es la diabetes y la
hipertensión, tenemos que concluir el
embarazo porque hay riesgos y problemas
entonces necesitamos verificar si ya
puede nacer el feto o no, si está maduro o
no y una de las formas es medir y ver los
niveles de surfactantes o fosfolipidos en el
líquido amniótico. Incluso el aspecto del
líquido amniótico nos permite decir si hay
madurez o no hay madurez.
El líquido amniótico cuando está inmaduro
es transparente como el agua de coco, en
cambio cuando este ya está maduro el
líquido amniótico se encuentra grumoso,
con grumos incluso le da un aspecto
lechoso al líquido, entonces cuando uno
mira eso se tranquiliza porque se puede
suponer uno de que este feto está
maduro.
Como vamos a proceder con el líquido
amniótico para verlo? Cuando el cuello del
útero está cerrado, cosa que sucede en la
mayoría de los embarazos la única
manera que tenemos es puncionando el
abdomen de la madre y eso se llama
amniocentesis.
Amniocentesis – puncionamos el abdomen
de la madre, obtenemos líquido y además
que vamos a ver sus aspectos físicos
podemos someterlo a exámenes químicos
y podemos ver la cantidad de fosfolipidos.
Una forma es hacer el Test de Clements.
El test de Clements precisamente es para
ver la cantidad de fosfolipidos que hay en
el líquido amniótico para ver si el feto está
maduro o no está maduro. Podemos
también buscar microscópicamente
células de la piel que se colorea a estas
células y estas tienen un aspecto
orangionico, color naranja. También
podemos ver los pelitos, los detritos
celulares. Si el feto es maduro va liberar
determinadas porcentaje de células
entonces microscópicamente tenemos
que estudiar este liquido para saber si hay
alguno grado de madurez.
Una vez puncionado el líquido con la
amniocentesis, lo podemos someter a
estudios bioquímicos, estudios citológicos,
test de Clements, vemos el aspecto físico,
su transparencia y su claridad. Cuando en
un embarazo, en madres que ya han
tenido hijos, y hay algún grado de
dilatación del cuello no necesitamos
puncionar, podemos con un aparato, un
instrumento que se llama amnioscopio,
podemos hacer amnioscopia. La
amnioscopia es introducir el aparato que
tiene de los más simples a los más
complejos, que permite a uno introducir
por la vagina y al cuello del útero y mirar
el líquido amniótico. Vamos a buscar si es
claro, si hay grumos.
En algunas enfermedades puede ver
verdoso el líquido amniótico, amarillento o
verdoso como en la isoinmunización por
Rh o el sufrimiento fetal cuando el feto
elimina meconio puede estar amarillo o
verdoso el líquido amniótico, entonces nos
interesa ver el color del líquido amniótico.
Pero no siempre que vemos un líquido
verdoso vamos a decir que hubo
sufrimiento pero siempre que
encontramos líquido con meconio
debemos descartar que el feto no esté
pasando mal.
Entonces tenemos 2 formas ya de ver el
líquido amniótico: amniocentesis o
amnioscopia. Tenemos una tercera forma
de ver el líquido amniótico, en un trabajo
de parto romper la membrana amniótica
para ver el color y eso se llama
amniotomia o amniorrexis.
Una forma de estimular la producción de
surfactante es dando corticoide a la
madre. Si nosotros sospechamos que la
madre va tener un parto prematuro
entonces ya podemos acelerar la
producción de surfactantes dando
corticoides. Esto se da entre la 28 a 30
semanas. Se pone en 3 dosis cada 12
horas y el mejor es la betametasona. El
surfactante se puede usar pero ya es
directo en el feto. Cuando nace el niño se
puede poner surfactante que es un líquido
y tiene que estar entubado el niño para
poder poner el surfactante. Cuando hay
una amenaza de aborto prematuro se
puede poner y esto generalmente ocurre
en 5 a 7 mujeres de cada 100
embarazadas. Se podría usar cualquiera
corticoide pero el más utilizado es la
betametasona intra muscular en dosis de
12mg cada 12 horas. Se puede poner
cada dia y después se mantiene
semanalmente hasta que nazca el niño.
Los fosfolipidos que nos interesa son la
lecitina y la esfigomielina y el fosfatidil
glicerol. Lo importante es la relación de la
lecitina con la esfigomielina, la relación
L∕E. Lo que nos interesa no es la cantidad
si no la relación, cuando esta relación está
encima de 2,5 podemos considerar el feto
a madurez que significa que la lecitina es
2,5 más que la esfigomielina. En cambio
cuando ya hay fosfatidil glicerol, su
presencia ya nos indica madurez.
Entonces son 2 cosas, cuando la lecitina
es 2,5 más que la esfigomielina indica
madurez y también cuando hay la
presencia de fosfatidil glicerol indica que
hay madurez.
Entonces es importante que el feto tiene
una etapa, para nascer el feto tiene que
estar maduro. Debemos considerar que el
feto no es solamente pulmón y si que
tiene hígado, riñón, el feto es otra cosa
más como regular su temperatura
entonces muchas veces inducimos la
madurez pulmonar y ya creemos que
puede nascer pero los otros órganos
también tienen que estar maduros porque
el ideal es que el niño nazca
completamente maduro.
Uno de los peligros que afecta el niño es
la iatrogenia y los médicos son inducidos
por la paciente a hacer iatrogenia porque
la paciente quiere que el niño nazca en
una fecha y la molestia de la madre hace
cometer un error al médico y así se da la
extracción del recién nascido antes del
tiempo y se arriesga al niño a que tenga
complicaciones. Entonces tienen que
evitar la prematuridad.
Duración del Embarazo
El embarazo debe durar desde el 1º día de
la menstruación hasta el momento del
nacimiento 40 semanas que son lo mismo
que 280 días. Entonces se una mujer ha
tenido la ultima menstruación en 1º de
enero sacamos los dedos y contamos 280
días y vamos a ver cuándo va nacer,
cuando debe nacer. Y se quiero calcular
ahora cuanto tiempo tiene este embarazo
tengo que contar 30 días de enero, 28
días de febrero y 18 días de marzo los
sumo y va dar 76 días y se lo divido entre
7 tenemos un embarazo de 10 semanas y
6 días, así se debe calcular el embarazo. Y
si sumamos los 280 días sabemos cuando
va nacer.
Ahora para facilitar tenemos una tabla
pero podríamos usar una regla. La regla
más interesante es de Naguele que nos
dice que para calcular la fecha probable
del parto basado en que se la FUM (es el
primer día de la menstruación) es 1º de
enero, la fecha probable del parto es más
7 días menos 3 meses. Al 1 de enero le
aumento 7 días va ser 8 y a enero le
disminuyo 3 meses y va ser octubre.
Entonces la fecha probable de parto va ser
8 de octubre. Ejemplo la FUM fue 5 de
mayo, lo sumo 7 y es 12 de mayo. Mayo
es el mes 5 y menos 3 meses va ser
febrero, entonces la Fecha probable del
parto es 12 de febrero. Se una FUM es 25
de abril y lo sumamos 7 días, no es 32
porque no hay ningún mes que tiene 32 y
si no que ya empieza el otro mes entonces
va a ser 2 de mayo, y se le quita 3 meses
y va ser 2 de febrero. Cada vez que veo
una paciente debo calcular la edad del
embarazo.
En semanas es: 1 mes son 4 semanas, 2
meses son 9 semanas. No es que 2 meses
va ser 8 semanas porque solo febrero
tiene 4 semanas. Por ejemplo 7 meses son
31 semanas, no son 28 semanas; 3 meses
son 13 semanas y media. 4 meses son 18
semanas; 5 meses son 22 semanas y
media; 6 meses son 26 semanas y 9
meses son 40 semanas.
Nosotros decimos que si el niño nace
entre las 38 y 42 semanas es término, es
maduro. Que significa decir que sea de
termino, que sea maduro? Significa que el
niño que nazca en esta época tiene el
menor riesgo de morbimortalidad, menor
riesgo de morir. Pudiera nunca en las
estadísticas el riesgo llega a ser cero. No
porque hay mal formaciones, entonces el
riesgo nunca va ser cero pero es el riesgo
más bajo que es de 2%. Entonces de cada
100 niños que nacen maduros 2 van a
morir, nuestro riesgo nunca va a ser cero
debido las mal formaciones.
Si nace a las 37 semanas va tener 4% de
riesgo de morbimortalidad. Que es mejor
para su hijo, que tenga 2% de riesgo de
morir o si tenga 4%? 4% es el doble de
riego. Aquí el ideal es que nazca cuando el
riesgo sea mínimo. Digamos que tiene 35
semanas su riesgo es 30% de no vivir y si
tiene 7 meses o 31 semana el riesgo es
50% de no sobrevivir. Entonces el correcto
es eligir el menos riesgoso.
Pero lo que ustedes van a aprender según
la OMS es que un feto es de termino
cuando este entre 37 y 42 semanas pero
yo les digo que tenía que ser 38. Entonces
deciden también que todo que nazca por
arriba de 2,500kg lo van a considerar
maduro o de término, mas esto no es
correcto.
Para ustedes el tiempo de duración es:
• Término – 37 a 42 semanas, pero
mejor que sea de 38 semanas
• Pre-término o prematuro – antes de
37 semanas
• Pos- término o pos maduro –
después de 42 semanas
Que quiere decir pre y pos? Mayor riesgo
de morbimortalidad, tanto pre cuanto pos
aumenta el riesgo. La etapa de madurez
que significa? Menor riesgo de
morbimortalidad. El pos termino es poco
probable, es muy raro. Lo que pasa es que
el niño sigue creciendo y puede que la
placenta se vuelva insuficiente, entonces
si el niño pasa 4kg y tanto, ya necesita de
más oxigeno, más nutrientes y la placenta
ya no crece más porque el niño porque el
niño ya tiene un determinado peso y llega
un momento en que es insuficiente y
puede haber algún problema.
Terminologías
4 palabras, conceptos que son necesarios.
1. Actitud Fetal: es la relación que
tiene las diversas partes del feto
entre sí. Pero en esta fase el feto
quiere decir cabeza, tronco y
extremidades. Qué relación tiene
las diversas partes del feto entre sí?
En qué relación esta las
extremidades con el cuerpo por
ejemplo? Esta en flexión. La
pregunta entonces es: como es la
actitud fetal intrauterina? La
respuesta es flexión.
2. Situación: es la relación del eje
mayor del feto con el eje mayor de
la madre. Es una relación. Como
puede ser esta relación? Ser
paralelos y entonces estarán en una
relación longitudinal o ser
transverso. Entonces va ser una
situación transversal o longitudinal.
Puede ser oblicuo, pero es pasajero.
3. Presentación: es una parte de feto
que puede ser su cabeza o su
pelvis; el aquella parte del feto que
se presenta de primero en el canal
del parto. No es aquella parte del
feto que nace de primero porque no
es una definición para el momento
del nacimiento, es para el momento
incluso del embarazo. Es capaz de
actuar como una cuña provocando
los fenómenos plásticos del parto.
Cuáles son los fenómenos plásticos
del parto? Reblandecer, adelgazar y
dilatar el cuello uterino. En el
embarazo ya va haber una
presentación cefálica. 98% de las
veces va ser la cabeza,
presentación cefálica. La mayoría
de las veces el feto tiene situación
longitudinal y presentación cefálica.
4. Posición: es la relación de una parte
de la presentación, si es la cabeza
es una parte de la cabeza, con la
pelvis de la madre. La mayoría va
ser el occipital. Para saber a
variedad de posición cefálica
debemos ver dónde está el occipital
de feto en relación a la pelvis de la
madre. Es parte de la presentación
que se relaciona con la pelvis de la
madre y siempre tomamos como
punto de referencia el occipital si la
posición fuera flexionada porque si
la posición fuera deflexionada (es
raro) el punto de referencia no va
ser más el occipital. El punto de
referencia en estos casos puede ser
el frontal o la nariz. Y si tuviera en
posición podálica (presentación de
nalgas o podálica es aquella en la
que el polo pelviano del feto se
encuentra en relación directa con el
estrecho superior de la pelvis
materna), que ocurre en 2 o 3% de
los partos, el punto de referencia va
ser el sacro.
Variedad de posición cefálica:
• Si tuviere el occipital en relación
con el pubis: occipito pubica
(OP);
 • Si el occipital está al lado En que variedad de posición se desprende
izquierdo de la madre voy a o nace el feto? Es occipito púbico. Si
decir: variedad de posición estuviere en otra posición va tener que
occipito iliaca izquierda anterior acomodarse y girar.
(OIIA);
• Si estuviera el occipital en la
porción medial del ilion del lado
izquierdo: occipito iliaca
transversa izquierda (OITI);
• Si estuviera el occipital en la
porción posterior del ilion
izquierdo: occipito iliaca
izquierda posterior (OIIP);
• Si estuviera el occipital en
relación con el sacro: occipito
sacra, es rarísimo (OS);
• Si estuviera el occipital en la
parte posterior derecha del ilion:
occipito derecha posterior
(OIDP);
• En la parte media del ilion
derecho: occipito iliaca
transversa derecha (OITD);
• En la parte anterior del ilion
derecho: occipito iliaca derecha
anterior (OIDA);
O
P

OID OIIA
A

OIT OIT
D I

OID OII
P P
O
S

El más común para nacer es que se pone

en occipito pubica, entonces la cabeza va
girando. El estrecho superior de la pelvis
la cabeza se acomoda y en el
estrechoinferior la cabeza se acomoda de
una forma y al final se pone en occipito
pubica o sea pone el occipital por debajo
del pubis y se desprende para nacer. El
desprendimeiento de la cabeza del feto es
poniendo el occipital por debajo del pubis
de la madre.