PANITIA PENERIMAAN SANTRI/WATI BARU WAJIB DI-ISI

PONDOK PESANTREN MODERN DINIYYAH PASIA OLEH ORANGTUA

Pasia, Ampek Angkek Kabupaten Agam. Telp (0752) 32192
Tahun Pelajaran : 2010-2021
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI/WATI
Nomor ( diisi oleh Panitia )
1 Nama Calon Santri/Wati :
2
3 Tempat & Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
3 Jenis kelamin : L P Anak Ke Dari Bersaudara
4 Hobi
5 Cita-Cita
6 Alamat :
No RT RW
Kel/Desa
Kec Kab
Prov Kode Pos
7 Warga Negara / Suku : WNI WNA Suku
8 Asal Sekolah / Madrasah :
9 No. N I S N :
10 NPSN Sekolah
11 No. Kartu Keluarga :
Nama Lengkap Ayah :
NIK
Tempat & Tanggal lahir : Tanggal Bulan Tahun
IDENTITAS AYAH

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : 1 ≤ Rp 500.000 4 ˃ Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000
2 ˃ Rp 500.000 - Rp. 1.000.000 5 ˃ Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000
3 ˃ Rp 1.000.000 - Rp. 2.000.000 6 ˃ Rp.5.000.0000
Alamat Lengkap :

Kode Pos Phone

Nama Lengkap Ibu :
NIK
Tempat/Tanggal lahir : Tanggal Bulan Tahun
IDENTITAS IBU

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : 1 ≤ Rp 500.000 4 ˃ Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000
2 ˃ Rp 500.000 - Rp. 1.000.000 5 ˃ Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000
3 ˃ Rp 1.000.000 - Rp. 2.000.000 6 ˃ Rp.5.000.0000
Alamat :
Kode Pos Phone
Nama Lengkap Wali : Hubungan Kel.
NIK
Tempat dan Tanggal lahir : Tanggal Bulan Tahun
IDENTITAS WALI

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : 1 ≤ Rp 500.000 4 ˃ Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000
2 ˃ Rp 500.000 - Rp. 1.000.000 5 ˃ Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000
3 ˃ Rp 1.000.000 - Rp. 2.000.000 6 ˃ Rp.5.000.0000
Warga Negara / Suku : WNI WNA Suku
Alamat Lengkap
Kode Pos Phone
Golongan darah : A B O AB
KONDISI ANAK

Riwayat Sakit Berat :

Tinggi dan berat badan : Cm Kg
PJ Biaya Pendidikan Orangtua Wali
Pasia, _____________________2020
KET Nama Orangtua/Wali CSB.
N I S N : Nomor Induk Siswa Nasional
NPSN : Nomor Pokok Sekolah Nasional
Data harus diisi dengan data yang lengkap, benar dan tepat
( _____________________ )
 2. Saya memiliki anak yang sudah/sedang belajar di Pondok Pesantren Modern Diniyyah
Wajib Di-isi
Pasia.
ALAT UNGKAP a. Ya : b. Tidak
KEADAAN ORANGTUA&CALON SANTRI/WATI 1) ...........................................
PANITIA PENERIMAAN SANTRI/WATI BARU 2020 2) ...........................................
PONDOK PESANTREN MODERN DINIYYAH 3) ...........................................
3. Saya sanggup dan bersedia menyelesaikan semua administrasi pendidikan anak saya
tepat pada waktunya (keuangan, dokumen dll) bila dinyatakan lulus nanti.
‫بسم اهلل الرحمن الرحيم‬ a. Ya b. Tidak
4. Saya sanggup dan bersedia mematuhi seluruh peraturan dan ketentuan PPM Diniyyah
Nama *orangtua/wali :__________________________________ Pasia.
Usia :___________ a. Ya b. Tidak
Pendidikan Terakhir :___________ 5. Saya sanggup dan bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan pihak Pondok
*diisi panitia
Nomor Pendaftaran CSB. :___________ Pesantren Modern Diniyyah Pasia.
a. Ya b. Tidak
6. Saya merasa bahwa saya adalah orang yang sangat sibuk.
Gambaran Keadaan Keluarga yang Ditanggung a. Ya b. Tidak
No Nama Umur Pekerjaan Hub. Kekeluargaan 7. Saya akan menjadi donatur tetap dalam program pengkaderan santri/santriwati PPM
1 Diniyyah Pasia.
2. a. Ya b. Tidak
3. 8. Saya akan menyalurkan zakat/infaq/shodaqah melalui lembaga PPM Diniyyah Pasia.
4. a. Ya b. Tidak
5. 9. Bapak/Suami perokok
6. a. Ya b. Tidak
7. 10. Saya sering meninggalkan sholat fardhu.
8. a. Ya b. Tidak
11. Bapak dan/atau Ibu adalah seorang pedagang
Responlah setiap pertanyaan/pernyataan di bawah ini dengan melingkari salah satu alterlatif a. Ya b. Tidak
respon yang sangat menggambarkan keadaan diri Anda yang sebenarnya. 12. Saya dan keluarga tinggal di lingkungan yang kurang Islami.
a. Ya b. Tidak
1. Selain di Diniyyah Pasia, saya juga mendaftarkan anak saya di sekolah lain.
13. Saya kadang-kadang meninggalkan sholat fardhu.
a. Ya, di....................................................................... b. Tidak
a. Ya b. Tidak
14. Saya memaksa anak saya untuk masuk pesantren. 28. Saya memperoleh informasi Penerimaan Pendaftaran Santri/santriwati Baru PPM
a. Ya b. Tidak Diniyyah Pasia dari...
15. Saya pernah mengalami perceraian. a. Internet d. Brosur
a. Ya b. Tidak b. Informasi lisan e. Lainnya
16. Saya pernah menikah lebih dari 1 kali. c. Baleho
a. Ya b. Tidak 29. Anak saya tergolong tipe anak yang sulit diatur
17. Bapa dan/atau Ibu seorang petani a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak 30. Anak saya sangat rajin belajar
18. Saya memiliki barang-barang yang memiliki kekuatan ghaib yang a. Ya b. Tidak
disimpan/dipakaikan untuk diri sendiri atau orang lain. 31. Bapak dan/atau Ibu adalah Pegawai Negeri Sipil
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak
19. Saya memberi hukuman fisik untuk anak saya yang tidak melaksanakan sholat.
a. Ya b. Tidak TABEL ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL
20. Anak saya adalah pengguna internet aktif. KEMASYARAKATAN/ PARTAI POLITIK YANG DIIKUTI
a. Ya b. Tidak No Nama Organisasi/ Kegiatan Jabatan Periode/waktu
21. Anak saya memiliki kebiasaan yang aneh/tidak biasa/unik/tidak yang dapat saya 1
pahami.
2
a. Ya b. Tidak
22. Saya tidak tahu dan tidak paham dengan sistem pendidikan di Pondok Pesantren 3
Modern Diniyyah Pasia. Respon yang diberikan di atas adalah benar-benar menunjukkan keadaan saya yang
a. Ya b. Tidak sebenarnya, bila ternyata ada ketidak sesuai yang didapatkan di kemudian hari, maka itu akan
23. Anak saya sudah lancar membaca alquran. menjadi tanggungan saya secara pribadi.
a. Ya b. Tidak
Pasia, _________________2020
24. Saya Bapak/Ibu telah membekali anak dengan salah satu kemampuan dasar
Orangtua/ Wali CSB.
(mencuci/menyetrika)?
a. Ya b. Tidak
25. Anak saya tergolong anak yang manja.
a. Ya b. Tidak ____________________________
26. Anak saya pernah dirawat di rumah sakit karena suatu penyakit.
a. Ya b. Tidak Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu serta kepercayaannya kepada kami.
27. Anak saya memiliki riwayat sakit magh.
a. Ya b. Tidak