Perihal: Cerai Gugat Cikarang, ........

Januari 2019
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Cikarang
Di Cikarang Pusat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
.... binti ....., Tempat dan Tanggal Lahir............................, Umur.........
tahun, Agama Islam, NIK:......................, Pendidikan
Terakhir................, Pekerjaan..............., tinggal di Kampung
…………. No… RT.… RW. ….. Desa …...... Kecamatan …......
Kabupaten ……. Provinsi......untuk selanjutnya disebut sebagai
Penggugat.
Dengan ini Penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya
yang bernama:

.... bin ..., Tempat dan Tanggal Lahir............................, Umur......... tahun,

Agama islam, NIK......................, Pendidikan Terakhir................,
Pekerjaan..............., tinggal di Kampung …………. No… RT.…
RW. ….. Desa …...... Kecamatan …...... Kabupaten …….
Provinsi...... untuk selanjutnya disebut sebagai Tergugat.
Adapun alasan-alasan gugatan Penggugat adalah sebagai berikut:
1. Bahwa Penggugat dan Tergugat telah menikah pada tanggal…….... ...
dihadapan pejabat Kantor Urusan Agama Kecamatan...............
Kabupaten..... Provinsi........... sebagaimana ternyata dalam Kutipan
Akta Nikah Nomor:.................................. tertanggal....................;
2. Bahwa saat pernikahan, Penggugat berstatus ..............
Perawan/Janda cerai..... dan Tergugat berstatus Perjaka/Duda
cerai..........;
3. Bahwa setelah menikah, Penggugat dan Tergugat tinggal di rumah
kediaman bersama terakhir di Kampung …………. No… RT. …RW.
….. Kelurahan …...... Kecamatan …..... Kabupaten……...
Provinsi...........

1
4. Bahwa dari pernikahan tersebut, Penggugat dan Tergugat telah
melakukan hubungan badan sebagaimana layaknya suami istri;
5. Bahwa Penggugat dan Tergugat telah dikaruniai 2 (dua) orang anak
yang bernama;
1) Judika Hasan Basri, Laki-laki, Umur...........;
2) Rani.Mahfudhotul.A, Perempuan, Umur.............;
6. Bahwa semula rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan rukun
dan harmonis, tetapi sejak bulan..... tahun..... antara Penggugat
dengan Tergugat terjadi perselisihan dan pertengkaran yang
disebabkan karena:
1) ...........................................................................................................
.................................................................................;
2) ...........................................................................................................
....................................;
3) ...........................................................................................................
..........................................................................;
7. Bahwa karena terjadi perselisihan dan pertengkaran tersebut, maka
mengakibatkan rumah tangga Penggugat dengan Tergugat menjadi
sudah tidak rukun lagi, puncaknya pada bulan....... tahun........
penggugat meninggalkan rumah tempat tinggal bersama yang
mengakibatkan antara Penggugat dengan Tergugat pisah rumah dan
sudah tidak melakukan hubungan badan sebagaimana layaknya suami
istri;
8. Bahwa Penggugat telah meminta bantuan dari pihak keluarga untuk
melakukan mediasi dengan Tergugat tetapi tidak berhasil;
9. Bahwa atas permasalahan tersebut diatas Penggugat sudah tidak
sanggup lagi untuk mempertahankan perkawinan ini, oleh karenanya
Penggugat telah berketetapan hati untuk bercerai dengan Tergugat;
10. Bahwa Penggugat sanggup membayar biaya perkara;
Berdasarkan kepada apa yang telah diuraikan diatas, maka dengan ini
Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Cikarang Cq.
Majelis Hakim untuk memanggil Penggugat dan Tergugat agar hadir di

2
muka persidangan, memeriksa, mengadili perkara dan menjatuhkan
putusan sebagai berikut:
1. Mengabulkan Gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak 1 (satu) bain sughro Tergugat (.............
bin .............) terhadap Penggugat (.................. binti................);
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku;

Atau apabila Ketua Pengadilan Agama Cikarang Cq.Majelis Hakim

berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya Permohonan ini, Penggugat menyampaikan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat Penggugat,

...............binti.................

ATURAN KETIK:
HURUF : ARIAL
FONT : 12 CM
SPACE : 1,5 CM
PAGE SETUP:
TOP : 4 CM
BOTTOM: 3 CM
LEFT: 4 CM
RIGHT: 3 CM
DI PRINT DI KERTAS A4
FILE NYA DISIMPAN DI FLASHDISK/ CDR DAN DIBAWA SAAT
PENDAFTARAN