BALAI PELATIHAN

KESEHATAN
SEMARANG

PEDOMAN PENULISAN
RANCANGAN DAN LAPORAN
AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Pedoman Rancangan Aktualisasi dan Laporan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS ini
memuat teknis penulisan rancangan dan laporan aktualisasi yang akan digunakan
sebagai acuan bagi peserta. Perubahan terhadap pedoman tahun 2021 dilakukan
karena adanya beberapa perubahan, yakni perubahan nilai-nilai dasar PNS dari
ANEKA menjadi ber-AKHLAK, dan perubahan mata pelatihan di agenda 3 yang
semula Manajemen Aparatur Sipil Negara, Whole of Government, dan Pelayanan
Publik menjasi Manajemen Aparatul Sipil Negara dan SMART ASN.

Pedoman ini hanya sebagai alat bantu saja, karena dari Lembaga Administrasi
Negara tidak ada pembakuan sistematika rancangan maupun laporan aktualisasi.
Kami berharap pedoman ini dapat memberikan rambu-rambu penulisan baik bagi
peserta, penyelenggara, coach, mentor, maupun penguji. Semoga pedoman ini
dapat memberikan manfaat bagi segenap pihak yang berkepentingan dalam
penyusunan rancangan aktualisasi dan laporan aktualisasi.

Kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu hingga
tersusunnya pedoman ini. Kepada peserta maupun coach dipersilahkan
menyesuaikan dengan kebutuhan.

Semarang, 11 Maret 2021

Kepala Bapelkes Semarang

Asep Zaenal Mustofa, SKM, M. Epid

NIP. 196601061988031002

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar………………………………………………………………………. ii
Daftar Isi……………………………………………………………………………… iii
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang………………………………………………………… 1
B. Tujuan…………………………………………………………………… 2
C. Ruang Lingkup ………………………………………………………… 2
BAB III. Sistematika Rancangan Aktualisasi
A. Sistematika Rancangan Aktualisasi …………………………………... 3
B. Penjelasan Sistematikan Rancangan Aktualisasi …………………… 4
BAB IV. Sistematika Laporan Aktualisasi
A. Sistematika Laporan Aktualisasi ………………………………………. 11
B. Penjelasan Sistematikan Laporan Aktualisasi ……………………… 11
Lampiran

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) bertujuan untuk
mengembangkan kompetensi CPNS yang dilakukan secara terintegrasi guna
membangun integritas moral, kejujuran, semangat, motivasi nasionalisme dan
kebangsaan, karakter kepribadian yang unggul dan bertanggung jawab, serta
memperkuat profesionalisme dan kompetensi bidang. Pencapaian kompetensi
pembentukan karakter PNS yang profesional sesuai bidang tugas diukur berdasarkan
empat kemampuan yakni kemampuan menunjukkan sikap perilaku bela negara,
mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS dalam melaksanaan tugas jabatannya,
mengaktualisasikan kedudukan dan peran PNS untuk mendukung terwujudnya smart
governance sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
menunjukkan penguasaan kompetensi teknis yang dibutuhkan sesuai dengan bidang
tugas.
Dalam kurikulum Pelatihan Dasar CPNS yang menekankan pada
pembentukan karakter, peserta dituntut dapat mengaktualisasikan mata-mata
pelatihan yang telah dipelajari, khususnya pada pembelajaran agenda kedudukan dan
peran PNS untuk mendukung terwujudnya smart governance dan pembelajaran
agenda nilai-nilai dasar PNS (ber-AKHLAK) melalui pembelajaran agenda Habituasi.
Dalam pembelajaran agenda habituasi ini, peserta akan mendapat pembimbingan
menyusun rancangan aktualisasi dan mensintesakan substansi mata-mata pelatihan
agenda kedudukan dan peran PNS dalam NKRI dan nilai-nilai dasar PNS ke dalam
rancangan aktualisasi.

Pembelajaran aktualisasi dalam agenda habituasi pada Pelatihan Dasar Calon

PNS terbagi kedalam dua kegiatan pembelajaran utama yaitu pembelajaran
merancang aktualisasi dan pembelajaran melaksanakan rancangan
aktualisasi/implementasi aktualisasi. Pembimbingan pembelajaran aktualisasi
diberikan oleh coach (pembimbing yang ditunjuk dari lembaga pelatihan) dan mentor
(atasan peserta atau pegawai lainnya yang ditujuk oleh pejabat pembina
kepegawaian instansi peserta). Dalam upaya meningkatkan kualitas pembimbingan
dan memberikan persamaan persepsi diantara coach khususnya dalam penyusunan
rancangan aktualisasi dan laporan aktualisasi, maka dsusunlah pedoman sistematika
penulisan rancangan dan laporan aktualisasi.

1
 .

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Pedoman ini sebagai acuan dalam penulisan rancangan aktualisasi dan laporan
aktualisasi bagi peserta pelatihan dasar CPNS.
2. Tujuan Khusus:
a. Menjelaskan sistematika rancangan aktualisasi
b. Menjelaskan sistematika laporan aktualisasi

C. Ruang Lingkup
1. Sistematika Rancangan Aktualisasi
2. Sistematika Laporan Aktualisasi

2
 BAB II
RANCANGAN AKTUALISASI

A. Sistematika Rancangan Aktualisasi

Rancangan aktualisasi memuat 4 bab. Coach maupun peserta dapat

mengembangkan rancangan aktualisasi namun tetap memperhatikan rambu-
rambu sistematika berikut ini:
HALAMAN JUDUL (COVER)
LEMBAR PERNGESAHAN RANCANGAN AKTUALISASI
DAFTRA ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR TABEL (Jika ada)
DAFTAR GAMBAR (Jika ada)
DAFTAR LAMPIRAN (Jika ada)
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Profil Instansi
B. Profil Peserta
C. Nilai-nilai Dasar PNS
D. Kedudukan dan Peran PNS untuk mendukung terwujudnya Smart
Governance sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
E.Tambahkan tinjauan pustaka sesuai dengan core issue yang diangkat
BAB III. RANCANGAN AKTUALISASI
A. Identifikasi Isu
B. Isu yang Diangkat / Core Issue
C. Analisis Penyebab Masalah
D. Gagasan Pemecahan Isu
E. Matrik Rancangan Aktualisasi
F. Manfaat Kegiatan-Kegiatan inisiatif
G. Jadwal Rencana Kegiatan (Gant Chart)
BAB IV. PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
REFERENSI
LAMPIRAN

3
B. Penjelasan Sistematikan Rancangan Aktualisasi
HALAMAN JUDUL / COVER (terlampir)
Judul mengacu pada core issue yang diangkat, merupakan bentuk positif dari
kalimat rumusan isu.
LEMBAR PERNGESAHAN RANCANGAN AKTUALISASI (terlampir)
Lembar pengesahan ditandatangani oleh coach, mentor, dan penguji setelah
evaluasi rancangan aktualisasi dilakukan.Tanggal pengesahan adalah tanggal
pada saat seminar rancangan aktualisasi.
DAFTRA ISI (jelas)
KATA PENGANTAR (jelas)
DAFTAR TABEL (Jika ada)
DAFTAR GAMBAR (Jika ada)
DAFTAR LAMPIRAN (Jika ada)

Bab I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

Berisi uraian tentang pentingnya Pelatihan Dasar CPNS, dasar hukumnya,

esensi penyusunan rancangan aktualisasi.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Menyusun rancangan aktualisasi atas dasar pemahaman mata
pelatihan manajemen ASN dan Smart ASN yang dilandasi dengan
nilai-nilai dasar ber-AKLHAK.
2. Tujuan Khusus:
Peserta Pelatihan Dasar CPNS dapat:
a. Mengidentifikasi isu yang terjadi di unit kerja
b. Menentukan prioritas isu (core issue)
c. Menganalisis penyebab-penyebab isu
d. Menentukan gagasan kegiatan inisiatif untuk menyelesaikan isu
e. Melandasi setiap tahapan kegiatan dengan nilai-nilai dasar PNS
f. Menetapkan kontribusi output kegiatan terhadap pencapaian visi
dan misi organisasi
g. Menetapkan kontribusi output kegiatan terhadap penguatan
nilai-nilai organisasi
h. Menganalisis dampak jika nilai-nilai dasar PNS tidak
diterapkan dalam tugas dan jabatan.

4
Bab II. Tinjauan Pustaka

A. Profil Instansi (Nama Instansi Peserta)

Berisi penjelasan tentang:

1. Visi organisasi
2. Misi organisasi
3. Nilai-nilai organisasi
4. Struktur Organisasi pada Satuan Kerja

B. Profil peserta

Berisi penjelasan jabatan peserta dan uraian tentang tugas pokok dan fungsi
jabatan. Peserta dapat menambahkan uraian tugas tambahan yang
diberikan atasan (jika ada).

C. Nilai-Nilai dasar PNS

Berisi penjelasan tentang:

1. Nilai-Nilai Berorientasi pelayanan
2. Nilai-nilai Akuntabel
3. Nilai-Nilai Kompeten
4. Nilai-Nilai Harmonis
5. Nilai-Nilai Loyal
6. Nilai-nilai Adaptif
7. Nilai-nilai Kolaboratif

D. Kedudukan dan Peran PNS untuk mendukung terwujudnya Smart

Governance sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Berisi penjelasan tentang:

1. Manajemen ASN
2. Smart ASN

E. Peserta menambahkan landasan teori sesuai isu yang diangkat

Bab III Rancangan Aktualisasi

A. Identifikasi Isu

Pada bagian ini peserta mendeskripsikan isu berdasarkan hasil identifikasi

isu yang ditemukan di tempat kerja dan disetujui oleh mentor. Setiap isu
dijelaskan definisi operasionalnya. Sumber isu dapat berasal dari individu,
unit maupun organisasi. Jumlah isu minimal 3 (tiga) yang berkaitan dengan
uraian tugas/wewenang peserta namun dapat berupa penugasan

5
 atasan/tugas tambahan. Setiap isu dirumuskan secara singkat
menggunakan kalimat/pernyataan negatif yang mengandung unsur 4 W+1 H
yang ditulis secara singkat dan jelas. Isu harus memenuhi kriteria isu
yakni APKL (Aktual, Problematik, Kekhalayakan, dan Layak). Setiap isu
dideskripsikan dengan baik yang disertai dengan data dan fakta (aktual).
Setiap isu dijelaskan dampaknya dan keterlibatan isu dengan pihak lain
(problematik). Setiap isu dijelaskan keterkaitannya dengan subtansi MP
agenda 3 (manajemen ASN dan/atau Smart ASN yang relevan). Kalimat
rumusan isu dituliskan dari sudut pandang instansi.

B. Isu yang diangkat/prioritas isu

Berisi deskripsi core isu/isu terpilih yang akan diselesaikan selama masa
off campus/30 hari kerja disertakan teknik analisis yang
dikuasai/kesepakatan dengan coach.

C. Analisis penyebab Masalah

Berisi deskripsi akar-akar penyebab masalah dari isu yang diangkat dan
disertakan teknik analisis yang dikuasai.

D. Gagasan Pemecahan Masalah

Pada bagian ini peserta menjelakan gagasan pemecahan masalah

sebagai upaya penyelesaian isu yang mengacu pada akar-akar penyebab
masalah. Gagasan pemecahan isu dituangkan dalam rencana kegiatan.
Untuk mencapai penilaian level 4 (skor nilai 80.01-100,00) maka peserta
diharapkan mampu menetapkan minimal 4 rencana kegiatan yang
dipastikan terlaksana dalam waktu masa habituasi (30 hari kerja). Setiap
rencana kegiatan yang ditetapkan dijelaskan keterkaitannya dengan MP
agenda 3.

Setiap rencana kegiatan minimal memiliki 3 tahapan kegiatan yang

dilandasi dengan nilai-nilai dasar PNS (ber AKHLAK) yang bersifat
operasional. Deskripsi nilai-nilai dasar PNS dalam setiap tahapan
kegiatan dijelaskan selengkap mungkin. Tahapan kegiatan ditulis secara
runtut/sistematis. Tahapan kegiatan yang ideal dimulai dari tahapan
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Setiap tahapan kegiatan
dituliskan output yang terukur/teramati.

E. Rancangan Aktualisasi

Pada bagian ini peserta membuat rancangan aktualisasi mengacu pada

6
matrik yang telah ditetapkan. Rancangan aktualisasi dapat ditulis dalam
bentuk narasi atau menggunakan bantuan matrik rancangan aktualisasi
berikut ini. Rancangan aktualisasi menggambarkan kegiatan-kegiatan yang
akan dilaksanakan selama masa habituasi (30 hari kerja) yang telah disetujui
mentor.

7
 Tabel 1. Matrik Rancangan Aktualisasi

No. Kegiatan, output, dan Tahapan Kegiatan Output tahapan Keterkaitan Substansi Kontribusi output Kontribusi output
manfaat kegiatan kegiatan dan buktinya nilai-nilai dasar kegiatan terhadap kegiatan Terhadap
pemecahan isu Visi-Misi Organisasi Penguatan Nilai
Organisasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Diisi dengan kegiatan Diisi dengan uraian Diisi dengan output Diisi dengan uraian Diisi dengan uraian Diisi dengan uraian
pemecahan isu dan telah tentang langkah- tahapan kegiatan tentang penerapan tentang kontribusi tentang kontribusi
mendapat persetujuan langkah sistematis (terukur/teramati} substansi MP. Agenda II hasil kegiatan hasil kegiatan
dan terinci yang terhadap pencapaian terhadap penguatan
mentor. yang relevan dalam
terukur untuk Diisi dengan bukti visi, misi, tusi atau nilai-nilai organisasi.
melakukan suatu belajar yang relevan pelaksanaan Kegiatan tujuan organisasi
tersebut. Diisi per output
Diisi dengan output kegiatan yang telah (misalnya foto, video,
Diisi per output kegiatan terhadap
kegiatan pemecahan isu ditetapkan. notulen, ato bukti lain
Keterkaitan MP agenda II kegiatan terhadap pemecahan isu
yang relevan)
(teramati/terukur). dijelaskan per tahahapan pemecahan isu
Tahapan kegiatan
yang ideal meliputi kegiatan
Diisi dengan manfaat perencanaan,
output kegiatan / daya Keterkaitan MP agenda II
pelaksanaan,
ungkitnya terhadap penilaian/evaluasi dideskripsikan secara
pemecahan isu operasional
Keterkaitan MP agenda II
dideskripsikan selengkap
mungkin

2
dst
 F. Rekapitulasi Rencana Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar PNS

Berisi penjelasan rekapitulasi nilai-nilai Ber-AKLHAK yang akan

diaktualisasikan di dalam setiap kegiatan. Peserta dapat menggunakan alat
bantu dalam bentuk matrik. Berikut contoh rekapitulasi nilai-nilai ber-
AKHLAK dengan 4 kegiatan:

Tabel 2. Rekapitulasi Rencana Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar PNS

Kegiatan Rencana jumlah

No Mata Pelatihan aktualisasi per
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 MP
1. Berorientasi Pelayanan 5 6 4 6 21
2. Akuntabel 4 5 4 5 18
3. Kompeten 3 4 4 3 14
4. Harmonis 3 5 5 5 18
5. Loyal 3 3 3 4 13
6. Adaptif 4 4 3 3 14
7. Kolaboratif 5 4 3 3 15
Jumlah MP yang akan
diaktualisasikan 27 31 26 29 113
per Kegiatan

G. Manfaat Kegiatan aktualisasi dalam pemecahan Isu

Berisi deskripsi manfaat dari kegiatan-kegiatan aktualisasi, selanjutnya

peserta menyimpulkan manfaat dari semua kegiatan baik bagi diri peserta,
unit kerja maupun organisasi/stakeholder.

H. Jadwal Rencana Kegiatan / Ghant Chart

Berisi rencana jadwal kegiatan yang akan dilakukan selama masa habituasi..

I. Menganalisis dampak jika nilai-nilai dasar PNS tidak diterapkan dalam

tugas dan jabatan
Pada bagian ini, peserta menjelaskan dampak yang akan terjadi jika peserta
dalam jabatannya tidak menerapkan nilai-nilai dasar PNS yakni ber-AKHLAK.

BAB IV. PENUTUP

A. Kesimpulan
Berisi point-point yang menjawab tujuan khusus,
B. Saran
Berisi masukan/rekomendasi yang ditujukan kepada pihak-pihak yang
berwenang untuk mendukung terlaksananya rencana kegiatan dalam upaya
pemecahan isu. Masukan/saran dituliskan menggunakan kalimat operasional.

9
REFERENSI
Berisi semua referensi yang digunakan dalam penulisan rancangan aktualisasi.
LAMPIRAN
Berisi dokumen-dokumen yang mendukung seperti SKP (Sasaran Kerja Pegawai),
tugas tambahan (lampiran Surat Keputusan).

10
 BAB III
LAPORAN AKTUALISASI

A. Sistematika Laporan Aktualisasi

Laporan aktualisasi memuat 4 bab. Coach maupun peserta dapat
mengembangkan laporan aktualisasi namun tetap memperhatikan rambu-rambu
sistematika berikut ini:
HALAMAN JUDUL (COVER)
LEMBAR PERNGESAHAN LAPORAN AKTUALISASI
DAFTRA ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR TABEL (Jika ada)
DAFTAR GAMBAR (Jika ada)
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
Bab II. Tinjauan Pustaka
A. Profil Lembaga
B. Nilai-nilai Dasar PNS
C. Kedudukan dan Peran PNS untuk mendukung terwujudnya Smart
Governance sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
D. Landasan teori sesuai isu yang diangkat.
Bab III. Hasil Aktualisasi
A. Pelaksanaan Aktualisasi
B. Pembahasan Hasil Aktualisasi
C. Manfaat Hasil Aktualisasi
D. Rancangan Tindak Lanjut Aktualisasi
Bab IV. Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Referensi
Lampiran

B. Penjelasan Sistematika Laporan Aktualisasi

HALAMAN JUDUL/COVER (Terlampir)
LEMBAR PERNGESAHAN LAPORAN AKTUALISASI (Terlampir)
DAFTRA ISI (jelas)

11
KATA PENGANTAR (jelas)
DAFTAR TABEL (Jika ada)
DAFTAR GAMBAR (Jika ada)

Bab I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

Latar belakang menjelaskan core issue secara singkat dan jelas.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Menyelesaikan isu (tuliskan isu saudara) dengan mengaktualisasikan
nilai-nilai dasar ber-AKLHAK dalam pelaksanaan kegiatan aktualisasi..
2. Tujuan Khusus:
a. Mendalami isu (tuliskan isu yang diangkat)
b. Melaksanakan kegiatan-kegiatan dalam rangka menyelesaikan isu
c. Melaksanakan setiap tahapan kegiatan dengan mengaktualisasikan nilai-
nilai dasar PNS
d. Mendeskripsikan kontribusi output setiap kegiatan terhadap pencapaian
visi dan misi organisasi
e. Mendeskripsikan kontribusi setiap output kegiatan terhadap penguatan
nilai-nilai organisasi
f. Mendeskripsikan manfaat kegiatan aktualisasi dalam rangka
menyelesaikan isu.
g. Membuat RencanaTindak Lanjut Aktualisasi

Bab II. Tinjauan Pustaka

A. Profil Lembaga (Nama Instansi Peserta)

Berisi uraian tentang:

1. Visi organisasi
2. Misi organisasi
3. Nilai-nilai organisasi
4. Struktur Organisasi pada Satuan Kerja
5. Kedudukan dan tugas peserta

B. Nilai-Nilai dasar PNS

Berisi penjelasan tentang:

1. Nilai-Nilai Berorientasi pelayanan

12
 2. Nilai-nilai Akuntabel
3. Nilai-Nilai Kompeten
4. Nilai-Nilai Harmonis
5. Nilai-Nilai Loyal
6. Nilai-nilai Adaptif
7. Nilai-nilai Kolaboratif

C. Kedudukan dan Peran PNS untuk mendukung terwujudnya Smart

Governance sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Berisi penjelasan tentang:

1. Manajemen ASN
2. Smart ASN

D. Peserta menambahkan landasan teori sesuai isu yang diangkat.

Bab III. Hasil Aktualisasi

A. Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi

Pada bagian ini peserta menjelaskan kembali secara singkat tentang isu
yang prioritaskan untuk diselesaikan, analisis penyebab masalah, dan
rencana kegiatan yang telah ditetapkan dalam rangka pemecahan isu serta
perubahannya (jika ada). Selanjutnya dijelaskan secara singkat rekapitulasi
kegiatan aktualisasi yang telah dilaksanakan beserta outputnya (peserta
dapat menggunakan bantuan matrik).Peserta dapat menambahkan informasi
yang dianggap penting, misalnya kendala yang dihadapi dan cara
mengatasinya (jika ada) atau informasi penting lainnya.

B. Pembahasan Hasil Kegiatan Aktualisasi

Pada bagian ini peserta menjelaskan secara detail setiap kegiatan yang
telah dilaksanakan baik secara proses maupun hasilnya. Capaian kegiatan
tersebut didukung dengan bukti-bukti yang relevan. Bukti-bukti yang relevan
diletakkan dalam lampiran, sedangkan penjelasan tentang proses dan
hasilnya dideskripsikan dalam pembahasan. Peserta menjelaskan
aktualisasi nilai-nilai MP agenda 2 dari setiap tahapan kegiatan yang telah
dilaksanakan. Aktualisasi nilai-nilai tersebut diharapkan mampu diterapkan
dalam menjalankan tugas dan jabatannya dan terhabituasi yang mampu
membentuk karakter diri.

Dari setiap kegiatan yang sudah terlaksana, dijelaskan bagaimana

keterkaitannya dengan Mata Pelatihan agenda 3 (Smart ASN dan

13
 Manajemen ASN), bagaimana manfaat output kegiatan terhadap pemecahan
isu dan kontribusinya pada pencapaian visi, misi dan tujuan organisasi serta
penguatan nilai-nilai organisasi. Penulisan laporan ke dalam bentuk matrik
tidak disarankan, karena akan mengurangi ruang gerak peserta dalam
penulisan hasil aktualisasi. Disarankan penulisan laporan aktualisasi bentuk
narasi.

C. Rekapitulasi Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar PNS

Berisi rekapitulasi nilai-nilai dasar PNS yang telah diaktualisasi dalam setiap
kegiatan aktualisasi. Peserta dapat menggunakan alat bantu matrik. Pada
umumnya, rekalpitulasi aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dalam setiap
kegiatannya akan lebih banyak dibandingkan rekapitulasi saat rancangan
aktualisasi. Hal ini disebabkan karena ada pendalaman pemahaman peserta
baik terhadap kegiatan maupun tahapan kegiatan bahkan terhadap nilai-nilai
dasar PNS. Peserta membandingkan rencana aktualisasi dan realisasinya.
Berikut contoh rekapitulasi aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dengan 4
kegiatan:

Tabel 3. Rekapitulasi Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar PNS

Kegiatan Jumlah
aktualisasi
No Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 per MP
Mata Pelatihan
R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2

1. Berorientasi 5 7 6 6 4 5 6 6 21 24
Pelayanan

2. Akuntabel 4 5 5 5 4 6 5 5 18 21

3. Kompeten 3 4 4 6 4 4 3 4 14 18

4. Harmonis 3 5 5 5 5 7 5 5 18 22

5. Loyal 3 5 3 6 3 4 4 6 13 21

6. Adaptif 4 6 4 4 3 5 3 4 14 19

7. Kolaboratif 5 5 4 4 3 5 3 6 15 20

Jumlah MP yang
Diaktualisasikan 27 37 31 36 26 36 29 36 113 145
per Kegiatan

(realisasi)

D. Manfaat kegiatan aktualisasi dalam rangka pemecahan isu

14
 Berisi uraian manfaat dari setiap output kegiatan yang telah dilakukan
yang dijelaskan secara benjenjang mulai dari manfaat terhadap level
individu, unit, kerja maupun organisasi/pimpinan/stakeholder.

E. Rencana Tindak Lanjut (RTL) Aktualisasi

Berisi penjelasan tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan

peserta setelah mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di tempat kerja untuk
menindaklanjuti hasil aktualisasi. RTL bukan hanya sekedar kontinuitas
kegiatan namun juga menyelesaikan akar-akar penyebab lainnya yang
belum terselesaikan saat/masa habituasi, bahkan peserta dapat
menyelesaikan isu-isu yang telah teridentifikasi namun belum
terselesaikan. RTL merupakan upaya memotivasi peserta guna
menghabituasikan nilai-nilai dasar ASN. RTL dapat dibuat
menggunakan bantuan matrik berikut ini:

Tabel 4. Formulir Rencana Tindak Lanjut Aktualisasi

Kegiatan
dan Keterkaitan
Para
keterkaitan Output dengan Sumber
No Waktu pihak Ket.
nya dengan kegiatan nilai-nilai Biaya
Terlibat
MP agenda dasar PNS
3

(1) (2). (3). (4). (5). (6). (7). (8).

1
Diisi dengan Diisi Diisi dengan Diisi Diisi Diisi dengan Diisi dengan
rencana dengan nilai-nilai dengan dengan sumber informasi/
kegiatan output dasar ASN rencana pihak- biaya guna keterangan
pemecahan kegiatan yang akan waktu: pihak operasional yang
isu atau melandasi dibuat yang kegiatan mendukung
aktivitas kegiatan jangka terlibat
yang akan sebagai menenga
dilakukan wujud h (6 bln)
mendatang habituasi dan
jangka
Dikaitkan panjang
dengan MP (setelah
agenda 3 1 tahun)

2.

Dst

BAB IV. Penutup

A. Kesimpulan

15
 Berisi deskripsi yang menjawab tujuan khusus yang telah ditetapkan.

B. Saran
Berisi masukan ditujukan kepada pihak yang berwenang untuk
memberikan dukungan implementasi rencana tindak lanjut aktualisasi
ditulis dengan kalimat operasional.
REFERENSI
Berisi semua referensi yang digunakan dalam penulisan laporan aktualisasi.
LAMPIRAN
Tata tulis lampiran:
1. Berisi bukti-bukti yang relevan dengan kegiatan yang telah dilakukan.
2. Bukti terbaca jelas
3. Dokumen yang sifatnya asli disertakan (bisa berupa link)
4. Dokumen yang bersifat rahasia tidak perlu dilampirkan, namun diberikan
keterangan

16
LAMPIRAN 1: FORMAT PENULISAN

A. Ketentuan Umum
1. Kertas A4 70 gram.
2. Huruf Arial ukuran 11 dengan spasi 1,5
3. Huruf Arial ukuran 10 dengan spasi 1.15 (tabel)
4. Margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, dan bawah 3 cm (dapat disesuaiakan)
5. Penulisan judul, bab, subbab, sub subbab tidak menggunakan garis bawah dan
tanpatitik.
6. Pengetikan menggunakan rata kiri dan kanan (justify alignment).
B. Halaman Judul/Cover (terlampir)
1. Judul ditulis dengan huruf Arial dibold, ukuran 18 (menyesuaikan)
2. Selain judul, ditulis dengan huruf Arial ukuran 14
3. Spasi disesuaikan
C. Kata Pengantar, Daftar Isi, Daftar Tabel. Daftar Gambar, Daftar Lampiran
1. Huruf Arial ukuran 11.
2. Judul diketik dengan huruf kapital, dicetak tebal tanpa garis bawah dan tanpa titik.
3. Nomor halaman dengan angka romawi kecil (i, ii, iii dan seterusnya).
D. Isi laporan
1. Bab
Judul bab diketik dengan huruf kapital tidak diakhiri dengan titik serta dicetak tebal.
2. Sub Bab
Penulisasn sub bab ditebalkan dan menggunakan huruf kapital di awal kalimat.
3. Paragraf atau alinea
Alinea baru diketik dengan ketentuan berjarak delapan ketukan menjorok ke
dalamterhitung dari sisi kiri kalimat judul bab, sub bab atau sub sub bab
4. Daftar Pustaka
a. diurutkan menurut abjad latin
b. menyebutkan secara jelas nama pengarang, tahun penerbitan, judul buku
penerbit,kota penerbitan.
c. Peraturan perundang-undangan ditulis terpisah sesuai hierarki
perundang-undangannya.
E. Nomor Halaman
1. Menggunakan angka arab dan ditulis di sebelah kanan atas halaman.
2. Halaman bab di tengah bawah halaman.
3. Bab baru di halaman baru.

17
LAMPIRAN 2: KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH / MENTOR

Kartu Bimbingan Aktualisasi oleh coach/ mentor

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Unit Kerja : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Isu : …………………………………
Kegiatan 1 : ……………………………………………..

Penyelesaian Kegiatan Catatan Waktu dan Media Paraf

Coaching/ Coaching/mentoring Coach/mentor
mentoring

- Tahapan Kegiatan
- Output kegiatan terhadap pemecahaisu
- Keterkaitan Substansi Mata pelatihan;
- Kontribusi Terhadap Visi Misi
Organisasi
- Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 2:..........................(dst)

18
LAMPIRAN 3. COVER RANCANGAN AKTUALISASI PESERTA KEMENTERIAN
KESEHATAN RI

RANCANGAN AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN … ANGKATAN…TAHUN 2022

JUDUL
(BENTUK POSITIF DARI RUMUSAN ISU)

Disusun oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN SEMARANG

19
LAMPIRAN 4. COVER RANCANGAN AKTUALISASI POLA KERJASAMA
LOGO

KABUPATEN

RANCANGAN AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN … ANGKATAN…TAHUN 2022

JUDUL
(BENTUK POSITIF DARI RUMUSAN ISU)

Disusun oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN SEMARANG

20
 LAMPIRAN 5: LEMBAR PENGESAHAN RANCANGAN AKTUALISASI

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL
(BENTUK POSITIF DARI RUMUSAN ISU)

Disusun oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Telah disyahkan pada Seminar Rancangan Aktualisasi

Pelatihan Dasar Golongan….Angkatan…
Tahun 2022

Semarang,..................................(Tanggal/Bulan/Tahun)

Penguji Mentor Coach

(Nama lengkap dg gelar) (Nama lengkap dg gelar) (Nama lengkap dg gelar)

NIP. …………….. NIP. …………….. NIP. ……………..

Mengetahui,
Kepala Bapelkes Semarang

(Nama lengkap dengan gelar)

NIP. ……………..

21
LAMPIRAN 6 : COVER LAPORAN AKTUALISASI KEMENTERIAN KESEHATAN

LAPORAN AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN … ANGKATAN…TAHUN 2022

JUDUL
(BENTUK POSITIF DARI RUMUSAN ISU)

Disusun oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN SEMARANG

22
LAMPIRAN 7. COVER LAPORAN AKTUALISASI POLA KERJASAMA
LOGO

KABUPATEN

LAPORAN AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN … ANGKATAN…TAHUN 2022

JUDUL
(BENTUK POSITIF DARI RUMUSAN ISU)

Disusun oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN SEMARANG

23
 LAMPIRAN 8: LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKTUALISASI

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL
(BENTUK POSITIF DARI RUMUSAN ISU)

Disusun oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
No. Presensi :

Telah disyahkan pada Seminar Hasil Aktualisasi

Pelatihan Dasar Golongan….Angkatan…
Tahun 2022

Semarang,..................................(Tanggal/Bulan/Tahun)

Penguji Mentor Coach

(Nama lengkap dg gelar) (Nama lengkap dg gelar) (Nama lengkap dg gelar)

NIP. …………….. NIP. …………….. NIP. ……………..

Mengetahui,
Kepala Bapelkes Semarang

(Nama lengkap dengan gelar)

NIP. ……………..

24
PENANGGUNG JAWAB : Kepala Bapelkes Semarang

TIM PENYUSUN :

Dra. Nila Arianingsih, Apt, MQIH

Meita Darmiastuty, SKM, M.Kes
Edy Sukiarko, SKM, M.Si
Asih Kunwahyuningsih, S.Pd, M.Kes
Murcita, S.Pd, M.Kes
Rasa Harbakti, SKM, M.Kes
Suwarlin, SKM, M.Pd
dr. Wulandari Indri Hapsari, MPH
dr. Nine Luthansa, MPH
Agustina Catur Setyaningrum, S.Si.T, M.Kes
Wardoyo, SPd., M. Kes

25