Kategori : Kab/Kota : KAB

TKH Provinsi : JAWA TIMUR

PROBOLINGGO

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3513172303900002
Nama : FERY ANDRIAN MF
Tempat Lahir : PROBOLINGGO
Tanggal Lahir : 23-03-1990
Status : MENIKAH
Alamat : DUSUN KRAJAN 1 RT 004 /RW 001
Kode Pos : 67276
No. HP : 085257788009
Email : feryandrian467@gmail.com
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. PROBOLINGGO

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 309960
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-10-2011

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BCLS : 2015 / 897.2/833/425.208/2015
#2 ACLS : 2017 / 35945441/11/2017

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai :19900323 202012 1 015
Masa Kerja Pegawai : 0 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT
Status Kelembagaan : DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS MARON
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-12-2020
JL. ASMALI NO. 604, KRAJAN I,
Alamat Unit Kerja : MARON
WETAN.
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. PROBOLINGGO

Mengetahui, Probolinggo, 04 September 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dr. Shodiq Tjahjono, MM.,Kes Drg. Vina Fitria Yon Surya

NIP / NRP : 19640401 198903 1 013 NIP / NRP : 19840629 201101 2 010
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Pemohon

FERY ANDRIAN MF
NIP / NRP : 19900323 202012 1 015
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. VINA FITRIA YON SURYA
NIP/NRP : 19840629 201101 2 010
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MARON
Instansi : PUSKESMAS MARON
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : FERY ANDRIAN MF
Nomor Registrasi : 1443202200001502
NIP/NRP : 19900323 202012 1 015
Jabatan : Pelaksana/Terampil - Perawat
Pangkat Golongan : II/C
Unit Kerja : PUSKESMAS MARON

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dr Shodiq Tjahjono. MM,.Kes Drg. Vina Fitria Yon Surya

NIP / NRP : 19640401 198903 1 013 NIP / NRP : 19840629 201101 2 010

Pemohon

FERY ANDRIAN MF
NIP / NRP : 19900323 202012 1 015
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. VINA FITRIA YON SURYA
NIP/NRP : 19840629201101 2 010
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS MARON
Instansi : PUSKESMAS MARON
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : FERY ANDRIAN MF
Nomor Registrasi :1443202200001502
NIP/NRP : 199003232020121015
Jabatan : Pelaksana/Terampil - Perawat
Pangkat Golongan : II/C
Unit Kerja : PUSKESMAS MARON

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS MARON terhitung
tanggal 01 Desember 2010 s.d...................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
PERAWAT.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Probolinggo, 04 September 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dr. Shodiq Tjahjono. MM,.Kes Drg. Vina Fitria Yon Surya

NIP / NRP : 19640401 198903 1 013 NIP / NRP : 19840629 201101 2 010
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : FERY ANDRIAN MF
Nomor Registrasi : 1443202200001502
NIP/NRP : 199003232020121015
Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT
Pangkat Golongan : II/C
Unit Kerja : PUSKESMAS MARON

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Probolinggo, 04 September 2021

Yang membuat pernyataan

FERY ANDRIAN MF., A.Md.Kep.

NIP / NRP : 199003232020121015
Dilengkapi TTD dan materai 10.000