I>

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPT RUIIAH BAKIT UMUM DAERAH LAKIPADADA
JI. Pongtiku No. Makale Telp (0423) 22264, Fax. (0423) 22881 Kode Pos 91811
email: 111,ltjpadadarsu d@gmail ,com

SURAT KETERANGAN BEBASNARKOBA

NO : ~% /RSUD.LP/ IV /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter penguji di Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada Kabupaten Tana Toraja
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa
dengan teliti seseorang:
Nama : Ayu Lestari
Tanggal Lahir : 21 Januari 2004
Pekerjaan
Alamat : Korang, Kel. Patongloan, Kee. Baroko,
Kab. Enrekang

berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dilakukan pada hari

Sabtu, 23 April 2022 Jam 11 :20 AM Wita maka yang bersangkutan dinyatakan
BEBAS NARKOBA / TIOAK BEBAS NARKOBA PSIKOIBOPIKO DAN z.t.T ADl!al£..
~N.~P°') LAINNVA jenis Marijuana (THC), Amphetamine (AMF), Morphine (MOP 300)
pada saat pemeriksaan.
Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benamya untuk keperluan :
Kelengkapan Berkas Melanjutkan Pendidikan.

Makale, 23 April 2022

-Men etahui :
- meriksa, Pemeriksa

Anc!!is, ~J,i~

c?~
~~Lembang
NIP: 198407182006042010