SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 800 / / SKS / Mrg II / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : ………………………… dokter pada UPTD Puskesmas Marga II,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama : ……………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………
Tes Buta Warna : ……………………………
Telah kami periksa kesehatannya, ternyata yang bersangkutan saat ini dalam keadaan Normal/ Buta Warna untuk:
…………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kukuh, ........................................................
Dokter tersebut diatas,

……………………………………………