DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

No. : /TU/PKM-SMD/X/2017 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala BPJS
Perihal : Laporan Klaim Prolanis Di –
Bulan Agustus dan Oktober TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami sampaikan laporan klaim prolanis Puskesmas Samuda :

No Kegiatan Prolanis Bulan Jumlah Berkas

1. Senam, edukasi dokter dan Agustus 2 rangkap
pemeriksaan kesehatan

2. Senam, edukasi dokter dan Oktober 2 rangkap

pemeriksaan kesehatan

Demikian laporan klaim non.kapitasi prolanis ini kami sampaikan, mohon agar dapat
segera ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Samuda, 27 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Samuda

dr.H.Muhammad Ja’far.
NIP. 19820425 200904 1002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

No. : /TU/PKM-SMD/XI/2017 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala BPJS
Perihal : Laporan Klaim Di –
TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami sampaikan laporan klaim Non Kapitasi Puskesmas Samuda :

No Pelayanan Bulan Jumlah Berkas

1. Pelayanan Rawat Inap Januari, Februari, Maret, 1 rangkap
Tingkat Pertama April, Mei 2017

Demikian laporan klaim non.kapitasi prolanis ini kami sampaikan, mohon agar dapat
segera ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Samuda, 02 Nopember 2017

Kepala Puskesmas Samuda

dr.H.Muhammad Ja’far.
NIP. 19820425 200904 1002

Samuda, 02 Nopember 2017

Penerima

…………………………
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

No. : /TU/PKM-SMD/XI/2017 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala BPJS
Perihal : Laporan Klaim Di –
TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami sampaikan laporan klaim Non Kapitasi Puskesmas Samuda :
No Pelayanan Bulan Jumlah Berkas
1. Pelayanan Rujukan Januari, Februari, Maret, April, Mei 2017 1 rangkap
Puskesmas ke
RSUD.Murjani
2. Pelayanan Persalinan Januari, Februari, Maret, April, Mei, Juni, 1 rangkap
Juli, Agustus dan September 2017
3. Pelayanan Pra Januari, Februari, Maret, April, Mei, Juni, 1 rangkap
Rujukan Juli, Agustus dan September 2017
4. Pelayanan KB Januari, Februari, Maret, April, Mei, Juni, 1 rangkap
Juli, Agustus dan September 2017

Demikian laporan klaim non.kapitasi ini kami sampaikan, mohon agar dapat segera
ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Samuda, 06 Nopember 2017

Kepala Puskesmas Samuda

dr.H.Muhammad Ja’far.
NIP. 19820425 200904 1002

Samuda, 06 Nopember 2017

Penerima

………………………
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

SURAT PENGANTAR
No. : /PKM-SM/SP/ /2018

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Jamkesda
Kab.Kotawaringin Timur
Di –
TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami kirimkan Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Program Persalinan Jamkesda Puskesmas samuda untuk bulan Desember 2017, mohon
periksa adanya

Demikian laporan ini di buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Samuda, Januari 2018

Kepala Puskesmas Samuda

dr.H.Muhammad Ja’far.
NIP. 19820425 200904 1002