KAJIAN AWAL PASIEN

DALAM CATATAN MEDIS

No. Dokumen : 441/035-SOP-UKP/2017
No Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 07 Maret 2017
Halaman :1/2
UPT. PUSKESMAS Rita Rosita Dewi Pamuncak
PONDOK BENDA NIP 196111281983022003
1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan
pengidentifikasian informasi pasien yang harus di catat dalam catatan medis (CM).
3. Kebijakan 1. Kajian awal pasien dalam rekam medis harus menguikuti prosedur yang
tertuang di dalam SOP ini.
2. Surat Keputusan Plt. Kepala Puskesmas Pondok Benda Nomor : 441/048-SK-
UKP/2017 tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis.
4. Referensi Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. AlatdanBahan 1. Alat :
Kartu Berobat.
2. Bahan :
a. Rekam Medis.
b. Formulir pendidikan dan penyuluhan pasien.
6. Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas mengecek ulang identitas pasien diseuaikan dengan rekam medis
pasien.
4. Petugas memberikan rekam medis pada dokter pemeriksa.
5. Dokter menanyakan keluhan utama pasien pada saat ini.
6. Dokter menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
7. Dokter menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya dilakukan.
8. Dokter menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Dokter menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
10.Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
11.Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.
12.Dokter menuliskan diagnosa di rekam medis.
13.Dokter menganjurkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang jika perlu.
14.Dokter menulis terapi.
15.Dokter memberikan resep obat kepada pasien.
16.Dokter melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan dan tercatat pada rekam medis pasien.
17.Dokter menandatangani rekam medis pasien.
 18.Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register poli.

7. BaganAlir -
8.Hal-hal Yang 1. Kelengkapan pengisian rekam medis.
PerluDiperhatikan 2. Formulir pendidikan dan penyuluhan pasien.
9.Unit Terkait 1. BP Umum.
2. MTBS
3. Gigi.
4. Gizi
5. KIA/KB.
6. TB Paru.
7. Rawat inap laki-laki.
8. Rawat inap perempuan.
9. Nifas
10.Bersalin
11.Apotik.
12.Laboratorium.
10.Dokumen Terkait Register rawat jalan.
11.Rekaman Tanggal Mulai
No Yang dirubah Perubahan
HistoriPerubahan Diberlakukan