DESA/KELURAHAN LAYAK ANAK (DEKELA)

1. Apakah ada kebijakan/peraturan desa/kelurahan tentang perlindungan anak ? Jika ada sebutkan jenis
Peraturannya (Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban

(a) SK Gugus Tugas, (lampirkan)

(b) SK PATBM, (lampirkan)
(c) SK Forum Anak, (lampirkan)
(d) SK lainnya yang terkait dengan Pemenuhan Hak dan Perlindungan Anak

2. Data/profil anak desa/kelurahan yang terpilah menurut (Lampirkan dokumen pendukung)

Jawaban

(a) Data Anak Menurut Jenis kelamin :

(b) Data Anak Menurut Umur :
(c) Data Anak Menurut Pendidikan:
(d) Data Anak MenurutPerlindungan Khusus:
(Format Terlampir)

3. Apakah Forum Anak Desa/Kelurahan aktif dan terlihat dalam Musrenbang Desa/Kelurahan? (lampirkan
dokumen pendukung berupa Video, Foto serta Daftar Ususlan Anak). Apakah ada kegiatan forum anak
lainnya (sebutkan dan lampirkan foto pendukung)

4. Apakah ada kelompok olahraga/kesenian anak/lainnya? (Lampirkan dokumen pendukung)

Jawaban

(a) Sebutkan Daftar Kelompok Anak, lengkapi Dokumen dan Foto

(b) SK kelompok Olahraga, ( Sepakbola, Futsal, Voli, Basket, Badminton, Sepak Takraw, Atletik)
(c) SK Kelompok Kesenian budaya (Kompang, Tari, Paduan Suara, Nasyid, dll).
(d) SK Pusat Kreatif Anak (PKA)
(e) SK Karang Taruna

5. Apakah Forum Anak Desa/Kelurahan berperan sebagai 2P (Pelopor dan Pelapor) dalam upaya pemenuhan
hak anak dan pencegahan kekerasan terhadap anak?( Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban

(a) Laporan dan Dokumentasi Anak yang ikut berperan sebagai 2P

(d) Sebutkan Kegiatan Forum Anak sebagai 2P

6. Apakah anak mendapatkan kutipan akta kelahiran? (Lampirkan dokumen pendukung)

Jawaban

(a) Jumlah Anak umur 0-18 Th yang sudah mempunyai Akte Kelahiran
(b) Jumlah Anak 0-18 yang sudah mempunyai KIA (Kartu Identitas Anak)

7. Apakah ada perkawinan anak dalam kurun waktu satu tahu terakhir ? (Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban

(a) Jumlah Perkawinan Anak umur di bawah 18 Th dalam kurun waktu 1 tahun terakhir

(b) Apakah ada upaya yang dilakukan untuk mencegah Perkawinan Anak, jika ada sebutkan

8. Apakah ada gizi buruk, gizi kurang, gizi lebih dan stunting dalam kurun waktu satu tahun terakhir ?
(Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban
 (a) Data Status Gizi Anak :
(b) Inovasi dalam rangka pencegahan gizi buruk, gizi kurang, gizi lebih dan stunting

9. Apakah semua anak mendapat pendidikan formal/non-formal (Lampirkan dokumen pendukung)

Jawaban

(a) Jumlah Anak yang mendapatkan pendidikan Formal

(b) Jumlah Anak yang mendapatkan pendidikan Non Formal

(c) Jumlah Anak putus sekolah

10. Apakah ada Ruang baca anak.layanan informasi layak anak (ILA), termasuk ketersediannya ILA di ruang
publik? (Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban
(a) Sebutkan jumlah ruang baca layak anak
(b) Bentuk ILA yang tersedia, seperti Perpustakaan Perpustakaan Keliling, Internet Gratis, Taman
Baca, Pojok Baca, dan lainnya
(c) Apakah ada Telepon Sahabat Anak (TeSA)
(d) Daftar Penyedia Layanan Informasi Layak Anak dan Jumlah Anak yang Berkunjung

11. Apakah ada kelompok konsultasi keluarga ?Jika ada (Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban

(a) Lengkapi Daftar Lembaga Penyedia Layanan Kelompok Konsultasi Keluarga (LK3), kelompok BKB
(Bina Keluarga Balita), Kelompok BKR (Bina Keluarga Remaja), Kelompok pencegahan KDRT
(Kekerasan Dalam Rumah Tangga) dan lain-lain.
(b) Foto dan Laporan Kegiatan

(c) Lengkapi Data dan Informasi

12. Apakah ada ruang publik bebas asap rokok ? (Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban

(a) Peraturan atau Kebijakan / Surat Edaran tentang Kawasan Tanpa Asap Rokok

(b) Daftar Kawasan Tanpa Rokok, lengkapi dokumen dan foto pendukung

13. Apakah ada layanan PAUD-HI ? (Lampirkan dokumen dan foto pendukung)
Jawaban

(a) Jumlah lembaga PAUD-HI dan Jumlah Anak yang mengikuti PAUD-HI

14. Apakah ada ruang/taman bermain bagi anak (Lampirkan dokumen pendukung)
Jawaban

(a) Daftar lokasi penyedia layanan yang di lengkapi dengan Ruang Bermain Ramah Anak

(b) Foto kegiatan dan Fasilitas RBRA

15. Apakah desa/kelurahan Bapak/Ibu melaksanakan fungsi Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Masyarakat
(PATBM) atau sejenisnya? (LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG)
16. Apakah desa atau kelurahan memiliki anggaran untuk perlindungan anak, tunjukan data dukung sesuai
dengan dokumen anggaran yang ditanda tangani kepala desa atau lurah
17. Apakah terdapat anak yang bekerja diperkebunan/pertanian/melaut/asisten rumah tangga, dan lainnya
 Apakah desa atau kelurahan melakukan upaya untuk penataan dan pencegahan pekerja anak (lampirkan
data pendukung)
18. Sebutkan kegiatan dan inovasi lainnya yang ada, dilaksanakan dalam rangka pemenuhan hak anak
(lampiran data dan dokumen pendukung)

Catatan :
1. Untuk format data pendukung ditandatangani kepala desa atau lurah
2. Dokumentasi/foto kegiatan ada narasi atau keterangan lengkap sesuai contoh terlampir