PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan, Kecamatan Tutuyan

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 800/D.04/DINKES/SC/ /XII/2021

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil tersebut :
Nama : Ns.KARMILA SARI MOKOGINTA, S.KEP
NIP : 19880830 201001 2 002
Pangkat/Gol ruang : Penata TKT I/ III.D
Jabatan : Perawat Ahli Muda di UPTD Puskesmas Modayag
Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Timur
SelamaDua Minggu, terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan
tanggal 01 Januari 2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang di tunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langunggnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
c. Selama menjalankan cuti tahunan Alamat yang bersangkutan berada di .........

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini di buat untuk dapat di
gunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Eko R. Marsidi, SKM.ME

Pembina Utama Muda
NIP. 1968123 199101 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi Lingkar Selatan Tutuyan, Kecamatan Tutuyan

Tutuyan,
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Di-
Tempat

FORMULIS PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ns.KARMILA SARI MOKOGINTA, S.KEP NIP 19880830 201001 2 002
Jabatan Masa Kerja 09 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari Bulan Tahun Mulai Tanggal S/d
2 minggu 1 Oktober 2021
s/d 1 Januari
2022
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI DI KOTA KOTAMOBAGU
TELEPON

Hormat Saya,

( TEYSI SANI, SKM )

NIP. 19880924 201201 2 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Selama Hari Bulan Tahun Mulai Tanggal S/d
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
√
ATASAN LANGSUNG

Eko R. Marsidi, SKM.ME

Pembina Utama Muda
NIP. 19681231 19901 1 001
Ket :
@ N : Cuti tahun berjalan; N1 : Sisa Cuti tahun sebelumnya; N2 : Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya