PEDOMAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan:
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
3. Manfaat
B. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Medis
a. Defenisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinik
e. Komplikasi
f. Pemeriksaan Diagnostik
g. Penatalaksanaan
2. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosis Keperawatan
c. Rencana Asuhan Keperawatan
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. Pathway
C. PENUTUP

Kesimpulan

REFERENSI (Minimal 3 : Ref Buku

 Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
Nama Preceptee : NIM :

No. RM :

Tanggal :

Ruangan :

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Umur :

Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin : L / P /

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :

Pendidikan terakhir : Suku :

Pekerjaan : Alamat :

Telp. : Tanggal masuk RS :

Golongan darah : Sumber info :

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Umur :

Pendidikan terakhir : Pekerjaan :

Hubungan dengan klien : Alamat :

Telp :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :

2. Alasan masuk RS :
 3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative :

Quality :

Region :

Severity :

Timing :

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak :

Penyebab :

Riwayat perawatan :
 Riwayat operasi :

Riwayat pengobatan :

2. Riwayat alergi :

3. Riwayat immunisasi :

4. Lain-lain :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping :

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya :

3. Faktor stressor :

4. Konsep diri :

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :

6. Adaptasi :

7. Hubungan dengan anggota keluarga :

8. Hubungan dengan masyarakat :

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :

10. Aktifitas sosial :

11. Bahasa yang sering digunakan :

 12. Keadaan lingkungan :

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :

14. Keyakinan tentang kesehatan :

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

2. Minum

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

3. Tidur

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

4. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum MRS :

Setelah MRS :
 5. Eliminasi urine/BAK

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

7. Personal hygiene

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB :

Kelemahan :

Vital sign :
 Tingkat kesadaran :

2. Head to toe

o Kulit/integumen :

o Kepala & rambut :

o Kuku :

o Mata/penglihatan :

o Hidung/penghiduan :

o Telinga/pendengaran :

o Mulut dan gigi :

o Leher :

o Dada :
 o Abdomen :

o Perineum & genitalia :

o Extremitas atas & bawah :

3. Pemeriksaan diagnostik

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Yang mengkaji,

………………………………………………

NIM :
 FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neorosensori

Reprodukdi dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan

Integritas Ego
 Pertumbuhan dan

Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan

Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan Proteksi

 FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruangan :

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosis
No Ekspektasi :
keperawatan
Kriteria Hasil Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Diagnosis
No Ekspektasi :
keperawatan
Kriteria Hasil Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien :
Ruangan :
No. RM :

No DX. Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Hari/
Waktu Evaluasi (SOAP)
Tgl