Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2 Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA CONTOH


Logo KECAMATAN CONTOH
Kabupaten
DESA CONTOH
Alamat : ………………………………………. Kode Pos ……………

SURAT KUASA
Nomor : diisi sesuai format desa

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama :
Jabatan :
Nomor HP :

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa. Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengelola
domain internet desa.id

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

namadesa, tanggal-bulan-tahun

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

..................................... ............................................