PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA DESA ……………

KECAMATAN …………………………….
TAHUN 2022

BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL PENYARINGAN BAKAL CALON HUKUM TUA

Pada hari ini ……….. tanggal …………… bulan maret tahun dua ribu tujuh belas, setelah
melaksanakan rapat bertempat di ………………………. untuk membahas proses penyaringan
terhadap berkas persyaratan administrasi yang dimasukkan oleh bakal calon Hukum Tua
Desa ……….….. Kecamatan ……..………., maka ditetapkan hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil penyaringan Bakal Calon Hukum Tua adalah:
HASIL PENYARINGAN
NAMA BAKAL CALON DAFTAR
NO PERSYARATAN KET.
HUKUM TUA DUKUNGAN
ADMINISTRASI
(10%)
1.
2.
3.
4.
5.
6. dst...
Keterangan:
1. pada kolom Persyaratan Administrasi diisi dengan: Lengkap atau Tidak Lengkap
2. pada kolom Daftar Dukungan bila bakal Calon Hukum Tua lebih dari 5 (lima)
orang diisi dengan : Memenuhi Ketentuan atau Tidak Memenuhi Ketentuan
3. pada kolom Keterangan diisi dengan: Memenuhi Syarat atau Gugur

2. Berkas persyaratan bakal calon Hukum Tua sebagaimana terlampir dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA DESA ……………
KECAMATAN …………………………….
TAHUN 2022

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON HUKUM TUA YANG BERHAK DIPILIH

Pada hari ini ………. tanggal …………. bulan …………. tahun dua ribu tujuh belas, setelah
melaksanakan rapat panitia bertempat di ………………………….. dengan memperhatikan hasil
penyaringan, verifikasi/validasi, seleksi tambahan dan rekomendasi hasil uji
kompetensi (bila calon lebih dari 5 orang) , maka bakal calon Hukum Tua yang
ditetapkan sebagai calon Hukum Tua yang berhak dipilih adalah sebagai berikut:

1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. …………………….

5. …………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA DESA ……………
KECAMATAN …………………………….
TAHUN 2022

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN HUKUM TUA DESA …………. TAHUN 2022

Pada hari ini ………. tanggal …………. bulan …………. tahun dua ribu tujuh belas, setelah
melaksanakan rapat panitia bersama calon Hukum Tua, Hukum Tua dan Perangkat Desa
bertempat di …………………………….., maka ditetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan
Hukum Tua Desa ……………….. sebagai berikut:

JUMLAH PEMILIH
NO. JAGA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(orang) (orang) (orang)
1. I … …. ….
2. II …. ….. ….
3. dst …. …. ….
JUMLAH …. …. ….

Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana terlampir, tidak dapat dilakukan perubahan serta
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

CALON HUKUM TUA

NO. NAMA TANDA TANGAN

1
1.
.
2. 2.
3
3.
.
4. 4.
5
5.
.
 PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA DESA ……………
KECAMATAN …………………………….
TAHUN 2022

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON HUKUM TUA TERPILIH
PEMILIHAN HUKUM TUA DESA ………..…. TAHUN 2022

Pada hari ini ………. tanggal …………. bulan …………. tahun dua ribu tujuh belas, berdasarkan
hasil penghitungan suara Pemilihan Hukum Tua Desa ……………….., maka calon Hukum Tua
terpilih adalah:

………………………………………………………………………………..

Rekapitulasi hasil penghitungan suara sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 9 (Sembilan) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota Panitia Pemilihan Hukum Tua serta para calon Hukum
Tua

PANITIA PEMILIHAN HUKUM TUA,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

CALON HUKUM TUA

NO. NAMA TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.
 PEMILIHAN HUKUM TUA DESA ……………
KECAMATAN …………………………….
TAHUN 2022

DAFTAR TIM PEMENANGAN/TIM SUKSES

JENIS KELAMIN
NO NAMA ALAMAT (JAGA)
(L/P)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Catatan : sebanyak-banyaknya 10 (sepuluh) orang

……………………, …………………………………. 2022

CALON HUKUM TUA,

……………………………………………………