6
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kepada ALLAH SWT atas nikmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan modul ini dengan judul “ Praktik Kerja
Lapangan Terpadu Poltekkes Bersinergi dalam penanggulan Sunting dan
Covid-19”Sholawat serta salam untuk Nabi besar Muhammad SAW, yang telah
berjuang untuk menyampaikan ajaran Islam sehingga umat mendapat petunjuk ke
jalan yang lurus baik di dunia maupun di akhirat. Penyusunan panduan ini
bertujuan sebagai panduan untuk praktik mahasisawa Tingkat III dan IV Poltekkes
Kemenkes Bengkulu.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan modul ini tidak akan terwujud
tanpa adanya bantuan, dari dan dorongan dari berbagai pihak. Namun penulis
berharap semoga modul ini dapat berguna dan bermanfaat bagi perkembangan
ilmu pengetahuan dan kepentingan lainya.
Kepada semua pihak yang telah berjasa, semoga amal baik yang telah
diberikan dapat diterima di sisi ALLAH SWT dan mendapatkan limpahan rahmat
dari-Nya, Aamiin.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan modul ini masih
banyak terdapat kekurangan baik dari segi penulisan maupun penyusunan. Oleh
karena itu penulis mengharapkan saran dan bimbingan dari berbagai pihak agar
penulis dapat berkarya lebih baik dan optimal lagi di masa yang akan datang.
Eliana, SKM,MPH
6
LATAR BELAKANG
&
BAB I. PENDAHULUAN
TUJUAN
A. LATAR BELAKANG
Stunting merupakan suatu kondisi seorang anak mengalami gagal
tumbuh, dimana jika anak tersebut mengalami kekurangan gizi selama
dalam kandungan dan telah melakukan adaptasi metabolik dan endokrin
secara permanen, akan mengalami kesulitan untuk beradaptasi pada
lingkungan kaya gizi pasca lahir, sehingga menyebabkan obesitas dan
mengalami gangguan toleransi terhadap glukosa mengakibatkan timbulnya
penyakit degeneratif. Stunting dapat dicegah apabila 1000 Hari Pertama
Kehidupan (HPK) dapat berjalan dengan baik. Hal ini sejalan dengan
rencana pemerintah untuk menurunkan angka stunting sampai angka 14%
pada tahun 2024.
Kekurangan asupan gizi terutama pada masa kehamilan dapat
menyebabkan anemia pada ibu hamil sehingga bayi yang akan dilahirkan
akan mengalami gangguan tumbuh kembang di fase awal kehidupan
terutama akibat dampak mendalam pandemi Covid-19 dapat menciptakan
konsekuensi antar-generasi untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
serta berdampak seumur hidup pada pendidikan, risiko penyakit kronis dan
pembentukan manusia secara keseluruhan. Oleh karena itu diperlukan
tindakan yang berkelanjutan, investasi pada nutrisi, mengurangi dampak
krisis Covid-19 dan mencegah potensi warisan antargenerasi terkait
kekurangan gizi pada anak-anak. Masa pandemi COVID-19 menyebabkan
pelayanan kesehatan ibu dan anak tidak berjalan dengan baik
menyebabkan masalah kesehatan baru muncul akibat dari tidak
terpantaunya kondisi kesehatan ibu dan anak, meningkatkan komplikasi
persalinan yang tentunya juga berisiko tinggi terhadap kematian pada ibu
dan bayi serta kurangnya pemantauan pertumbuhan balita.
Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu sebagai institusi
Pendidikan Kesehatan yang memiliki Pusat Unggulan Ipteks
Penanggulangan Stunting Berbasis Kesehatan Ibu dan Anak merupakan
institusi penting untuk mengetahui rencana aksi pemerintah dalam
mencegah kejadian stunting di Indonesia sehingga dapat berperan serta
6
untuk memberikan konstribusi pemikiran dan kolaborasi. Poltekkes
Kemenkes Bengkulu merupakan salah satu institusi Perguruan Tinggi
Kesehatan yang mempunyai tugas melaksanakan Tri Dharma
PerguruanTinggi. Dalam pelaksanaan pendidikan dan penangajaran terdiri
dari teori dikelas, praktik dilaboratorium dan praktik di lahan praktik dan
lapangan. Dalam hal ini praktik kerja lapangan terpadu (PKLT) merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari sistem program pembelajaran serta
merupakan wadah yang tepat untuk mengaplikasikan Kognitif, Afektif dan
Psikomotor (KAP) yang diperoleh pada Proses Belajar Mengajar (PBM).
Keterlibatan lintas sektor dalam PBM diperlukan untuk pengayaan
pengalaman mahsiswa dalam memperoleh ilmu untuk itu diperlukan
kolaborasi.Oleh karena itu kerja sama dan kolaborasi yang baik antar
profesi kesehatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan kepuasan
masyarakat dalam memperolehlayanan kesehatan.
Inter Profesional Collaboration (IPC) merupakan wadah kolaborasi
efektif untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang
terdiri dari profesi tenaga kesehatan meliputi, Perawat, Bidan, Dietisen,
Tehnologi Laboratorium Medik, Sanitarian, Promotor dan Farmasi.
SedangkanInter Profesional Education(IPE) merupakan pembelajaran
bersama dalam masa pendidikan dengan berinteraksi untuk mencapai
tujuan yang penting dengan berkolaborasi dalam upaya promotif, preventif,
kuratif, rehablitatif. Perkembangan praktek interprofesional dan fungsional
yang terbaik dapat dicapai melalui pembelajaran antar professional. IPC
sangat penting dalam meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan
kesehatan serta adanya pengaruh peran dan sudut pandang mahasiswa
dalam upaya pengembangan IPE, Dalam pelaksanaanPraktik Kerja
Lapangan Terpadu (PKLT) mahasiswa dapat mengamalkan ilmu
pengetahuan dan teknologi (IPTEK) melalui metode ilmiah langsung kepada
masyarakat yang membutuhkan, dalam upaya mensukseskan program
kesehatan dan mengembangkan kompetensi yang telah dikuasai di bangku
kuliah yang dilaksanakan secara bersama antar disiplin ilmu.
Dalam penerapan IPE dan IPC melaksanakan Praktik Kerja
Lapangan Terpadu (PKLT) bagi mahasiswa di 7 bidang ilmu (Keperawatan,
Kebidanan, Gizi, Teknologi Laboratorium Medis, Promosi Kesehatan,
Farmasi) secara terpadu yang berkolaborasi dengan lintas sektor dan lintas
program (Ketua RT/RW/Kepala Desa, Babinkamtibmas, Babinsa, Kader
Kesehatan, Puskesmas, dan Posyandu dengan mengambil tema
6
“Poltekkes Kemenkes Bengkulu bersinergi dalam menanggulangi
stunting dan Covid-19 di Kecamatan Air Napal Kabupaten Bengkulu
Utara Propinsi Bengkulu”
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Bengkulu mampu mengaplikasikan
ilmu sehingga dapat membantu masyarakat menemukan dan
memecahkan masalah kesehatan dengan berkolaborasi dan melakukan
edukasi secara inter profesional
b. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melaksanakan pendataan secara
interprofesional kepada masyarakat sasaran
b. Mahasiswa mampu mengidentifikasi masalah kesehatan yang
berhubungan dengan stunting dan pencapaian vaksinasi Covid-19
berdasarkan hasil pendataan
c. Mahasiswa mampu menentukan prioritas masalah kesehatan yang
berhubungan dengan stunting dan pencapaian vaksinasi Covid-19
berdasarkan hasil pendataan
d. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan kepada keluarga
dan komunitas sesuai dengan masalah yang ditemukan secara inter
profesional colaboratif.
e. Mahasiswa mampu melakukan implementasi kepada keluarga dan
komunitas sesuai dengan permasalahan yang ditemukan secara
interprofesional colaboratif.
f. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindak lanjut kepada
keluarga dan komunitas sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan secara inter profesional colaboratif.
g. Mahasiswa mampu mendokumentasikan setiap tindakan
kesehatan yang diberikan kepada masyarakat secara inter
profesional.
h. Mahasiswa mampu menyusun laporan kegiatan berkolaborasi
secara inter profesional sesuai dengan tujuan secara inter
profesional.
6
Mgg BahanKajian/ Metode / Strategi Estimas Pengalaman Belajar Assessment
Ke Materi Pembelajaran Pembelajaran i Waktu Indikator Kriteria Bobo
t (%)
Kontrak belajar Ice breaking 45 jam/ Melakukan survey Mahasiswa mampu Tersusunnya laporan
Preconfrence minggu /penjajakan wilayah melakukan proses hasil survey
Proses pengkajian data Konsultasi Mengerjakan tugas penjajakan wilayah dan Tersedianya data hasil
masyarakat dan Post conference kelompok, membuat pejabat setempat pengkajian
laporan, dan melakukan Tersusunnya POA
kelompok
pendataan, Analisa data Mampu melakukan Terselengaranya IPE
dan perencanaan proses pndataan dan dan IPC
Analisa data dan menyusun POA
Melakukan kerjasama Absensi dan logbook
I indetifikasi masalah dengan lintas sector tindakan mahaiswa lengkap terisi
dan program
Perencanaan dan Melakukan IPC dan IPE Melakukan kejrsama tim
rencana aksi (POA) Mahasiswa mengikuti antar keilmuan
proses bimbingan
Mahasiswa mengikuti
semua kegiatan
kelompok
Implementasi tindakan Preconfrence 45 jam/ Melakukan kerjasama mahasiswa mampu terdokuentasinya hasil
Evaluasi Konsultasi minggu dengan masyarakat dan melakukan implementasi
Dokumentasi Post conference tokoh masyarakat implenentasi sesuai Terselenggaranya IPE dan
Melakukan kerjasama POA yang telah IPC
lintas sector dan disusun Tersusunnya laporan
program Mahasiswa mampu kelompok
Melakukan IPC dan IPE melakukan kerjasama Absensi dan logbook
dalam mengatasi dengan masyarakat mahasiswa lengkap
II masalah kesehatan dan lintas sector
Melakukan evaluasi dan Mahasiswa mampu
dokumentasi hasil melakukan
kegiatan implenentasi dengan
metode IPE dan IPC
mahasiswa mampu
menyusun laporan
hasil kegiatan
6
BAB II. RENCANA
PEMBELAJARAN
SEMESTER
A. Deskripsi Mata Kuliah
Praktik Kerja Lapangan Terpadu (PKLT) merupakan program praktik kerja lapangan
yang dilaksanakan secara terpadu dengan mengintegrasikan semua bidang
keilmuan melalui Inter Profesional Collaboration (IPC) dan Inter Profesional
Education (IPE).
Mata kuliah ini memberikan pengalaman langsung kepada mahasiswa dalam
melakukan pemberdayaan masyarakat serta melakukan kerjasama lintas program
dan lintas sektor guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi di lingkungan
masyarakat.
B. Capaian Pembelajaran
1. Capaian Pembelajaran Lulusan
b. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan Pancasila
(S.6)
c. Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian
terhadap masyarakat dan lingkungan (S.7.)
d. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi
kesehatan, melalui kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain serta
kelompok masyarakat untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan
gaya hidup dan lingkungan yang sehat (K.K.15.)
(Capaian Pembelajaran lulusan masing-masing Prodi terlampir)
7
c. Menyusun rencana kegiatan di masyarakat sesuai form rencana kegiatan
bersama ketua RT/RW/Desa/tenaga kesehatan secara inter profesional
colabarative
d. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan bersama ketua
RT/RW/Desa/ tenaga kesehatan secara inter profesional colabaratif
e. Melakukan evaluasi hasil kegiatan bersama ketua RT/RW/Desa/ tenaga
kesehatan secara inter profesional colabaratif
f. Mendokumentasikan setiap kegiatan yang dilaksanakan
8
BAB. III PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan Terpadu (PKLT) dilaksanakan pada tanggal
10 – 21 Januari 2022
C. Peserta
Peserta praktik kerja lapangan ini seluruh mahasiswa yang telah
menyelesaikan administrasi semester VI dan semester VIII di lingkungan Poltekkes
Kemenkes Bengkulu dengan rincian sebagai berikut:
NO JURUSAN/PRODI JUMLAH
KEPERAWATAN
1 Sarjana Terapan Keperawatan (Bengkulu) 36
2 Diploma Tiga Keperawatan (Bengkulu) 84
KEBIDANAN
3 Sarjana Terapan Kebidanan (Bengkulu) 30
4 Diploma Tiga Kebidanan (Bengkulu) 96
GIZI
5 Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika 45
6 Diploma Tiga Gizi 81
ANALIS
7 Diploma Tiga Teknologi Laboratorium Medis 98
8 Diploma Tiga Farmasi 82
KESEHATAN LINGKUNGAN
9 Diploma Tiga Sanitasi 92
PROMOSI KESEHATAN
10 Sarjana Terapan Promosi Kesehatan 75
Jumlah Peserta PKL 719
9
D. Pembimbing
Pembimbing PKLT adalah seluruh tenaga pengajar di lingkungan Poltekkes
kemenkes Bengkulu dengan latar belakang pendidikan S1 sesuai keilmuan prodi +
S2 kesehatan/lainnya
E. Strategi Pelaksanaan
1. Persiapan
a. Menyusun panduan PKLT
b. Mahasiswa di bagi kelompok berdasarkan kecamatan sesuai dengan lokasi
tempat tinggal terdekat
c. Konfirmasi ijin penggunaan lahan praktik
d. Persamaan persepsi antar pembimbing PKLT
e. Pembekalan masing-masing kelompok oleh pembimbing PKLT
2. Pelaksanaan
a. Mahasiswa melakukan penjajakan di masing-masing desa sesuai lokasi
PKLT
b. Mahasiswa mengumpulkan data sesuai dengan format pengumpulan data
c. Mahasiswa menggabungkan semua data individu kekelurahan dan kelurahan
ke tingkat kecamatan
d. Mahasiswa melakukan Analisa serta mengidentifikasi masalah sesuai
dengan masalah yang ditemukan
e. Masalah yang terdiri dari masalah yang berhubungan dengan stunting dan
covid-19, masalah yang berhubungan dengan kelompok resiko dan masalah
kesehatan lingkungan
f. Mahasiswa menentukan rencana kegiatan yang dirumuskan dengan
mengitegrasikan semua bidang keilmuan (IPC/IPE) untuk mengatasi masalah
kesehatan yang sama
g. Mahasiswa melaksanakan melaksanakan kegiatan sesuai rencana kegiatan
yang telah dikonsulkan ke pembimbing
h. Mahasiswa mendokumentasikan semua kegiatan yang dilaksanakan
i. Mahasiswa menyusun laporan kegiatan PKLT sesuai format laporan yang
tertera dalam panduan PKLT
10
F. Alur Kegiatan
G.
Pembagian Kelompok Pembekalan oleh Dosen Mahasiswa bertemu dengan
1 berdasarkan tempat tinggal 2 Pembimbing 3 Kepala Desa/RT/Rw
H.
K.
7
Dokumentasi dalam bentuk 8 Laporan Kegiatan Harian 9 Laporan Akhir Kegiatan
Foto atau Video
G. Pola Bimbingan
Proses Bimbingan dilakukan secara online oleh pembimbing masing-masing dengan pola bimbingan
sebagai berikut :
Tahap Waktu KEGIATAN PENUGASAN
kegiatan Kegiatan mahasiswa Kegiatan pembimbing klinik
Fase pra 4 hari a) Mengikuti Pembekalan a) Melakukan persamaan
interaksi sebelum PKLT persepsi antar pembimbing
praktik b) Memahami panduan pada masing -masing
PKLT kelompok
b) Memberikan pembekalan
pada masing-masing
kelompok
c) Mengevaluasi kesiapan
format-format dan instrument
yang dibutuhkan
Fase pra 3 hari a) Menyusun organisasi a) Membagi tugas masing-
interaksi sebelum kelompok masing pembimbing pada
praktik b) Membagi tugas masing- masing-masing kelompok
masing individu b) Mengevaluasi kesiapan
c) Menyiapkan lembar format-format dan instrument
format pengumpulan yang dibutuhkan
data, analisis,
perencanaan dan POA,
Impelementasi dan
evaluasi
Fase 2 hari a) Menghubungi a) Mendampingi mahasiswa
orientasi sebelum kecamatan, kelurahan, dalam pengurusan ijin praktik
praktik Puskesmas untuk ijin dan penjajakan di masing-
praktik masing lokasi
b) melakukan penjajakan
terhadap masalah
kesehatan umum yang
tejadi lingkungan PKLT
(winshield survey)
Fase kerja Minggu a) Menghadiri pembukaan a) Mengikuti pembukaan PKLT 1. Logbook
(interaksi) pertama PKLT b) Melakukan conference dan mahasiswa
b) Melakukan post conference dengan dan
pengumpulan data di kelompok bimbingan pembimbing
11
kelurahan/desa. c) Melakukan bimbingan proses 2. Laporan
Puskesmas/RT/RW pengumpulan data sampai kelompok
c) Melakukan rekapitulasi dengan proses penyusunan
dan tabulasi data POA
kecamatan d) Mengevaluasi kehadiran
d) Melakukan analisis dan mahasiswa
identifikasi masalah
kesehatan
e) Menetapkan lokasi dan
kelompok resiko yang
akan diintevensi
f) Menyusun Perencanaan
dan POA
g) Mengikuti conference
dan post conference
dengan pembimbing
h) Menlakukan konsultasi
dengan pembimbing
Minggu a) Mengikuti conference a) Membimbing dan memvalidasi 1. Logbook
kedua dan post conference kegiatan mahasiswa mahasiswa
dengan pembimbing b) Mengevaluasi kehadiran dan
b) Menlakukan konsultasi mahasiswa pembimbing
dengan pembimbing c) Membimbing proses 2. Laporan
c) Melaksanakan kegiatan pnyusunan laporan kelompok kelompok
sesuai dengan rencana
dalam POA
d) Mendokumentasikan
setiap kegiatan yang
dilakukan
e) Menyusun laporan
kelompok
Terminasi hari a) Melakukan terminasi a) Membimbing dan memvalidasi 1. Logbook
evaluasi terakhir dengan masyarakat, kegiatan mahasiswa mahasiswa
minggu kelurahan/desa. b) Mengevaluasi kehadiran dan
kedua Puskesmas/RT/RW mahasiswa pembimbing
b) Menyusun laporan c) Membimbing proses 2. Laporan
kelompok pnyusunan laporan kelompok kelompok
12
BAB IV. TATA TERTIB DAN TUGAS
MAHASISWA
TUGAS
13
20. Bagi mahasiswa yang membawa kendaraan sendiri, baik roda dua / empat,
institusi tidak menanggung atau mengganti biaya operasional dan segala akibat
yang terjadi dalam kaitan tersebut menjadi tanggung jawab sendiri.
C. TUGAS MAHASISWA
1. Mengisi daftar hadir
2. Berada di tempat PKLT 24 jam per hari
3. Membuat rencana dan laporan harian untuk diketahui pembimbing, dimana
rencana ini dibuat dalam bentuk matriks (mulai dari pembukaan sampai dengan
penutupan kegiatan PKLT) dan ditempelkan di setiap posko.
4. Mengumpulkan data melalui kuesioner, mentabulasi data yang diperoleh,
analisis data, menyusun prioritas masalah, rencana tindakan, implentasi dan
rencana tindak lanjut yang diketahui oleh pembimbing.
5. Tiap mahasiswa wajib membuat laporan individu dan dikonsulkan dengan
dosen pembimbing serta ikut dalam pembuatan laporan kelompok.
6. Laporan kegiatan Wajib dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah
penutupan PKLT
7. Wajib bekerja sama dalam menjalankan tugas pelayanan kesehatan: antar
jurusan Poltekkes Kemenkes Bengkulu, pembimbing/aparat di desa, dan
pembimbing/petugas di puskesmas.
8. Wajib mematuhi protokol kesehatan dan telah divaksinasi minimal dosis
pertama serta menjaga nama baik almamater
14
BAB V.
TUGAS DOSEN
PENANGGUNG
II. TUGAS
JAWAB & PEMBIMBING
A. Tugas Dosen Penanggung Jawab
1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan bimbingan dimulai dari kegiatan
pengkayaan sampai dengan kegiatan terakhir di wilayah yang menjadi
tanggungjawabnya.
2. Mengkoordinir pembagian tugas dosen pembimbing dan peserta.
3. Mengkoordinir dan bertanggung jawab dalam pengumpulan dan penyerahan
laporan akhir mahasiswa di wilayah kepada panitia.
15
11. Membuka jalur komunikasi antara mahasiswa dengan aparat desa dan aparat
puskesmas.
12. Membantu peminjaman alat/bahan/sarana lain untuk memperlancar
pelaksanaan kegiatan mahasiswa.
13. Menilai mahasiswa secara individu dan kelompok.
16
BAB VI
PELAPORAN DAN PENILAIAN
PELAPORAN
1. Laporan Kegiatan
Laporan harian merupakan laporan tentang kegiatan yang dilaksanakan mahasiswa
sehari-hari yang dituangkan dalam bentuk catatan harian PKL.
Catatan harian ini diketahui oleh dosen pembimbing pada saat kunjungan dilokasi
2. Laporan Akhir
Laporan akhir merupakan laporan tentang segala hal yang berkenan dengan
pelaksanaan PKL, baik program umum maupun khusus, dalam hal ini mahasiswa
peserta PKL, wajib membuat laporan akhir untuk di pertanggungjawabkan kemudian.
3. Bentuk Laporan
Laporan ada 2 macam, laporan Kelompok dan Individu
Laporan Kegiatan
Laporan diketik rapi dengan Huruf Times New Roman Ukuran huruf 12, kertas A4 dengan
margin Kiri 4 cm; kanan 3 cm, atas-bawah 3 cm, dimana tiap tiap bab dipisahkan dengan
kertas berwarna Kuning
17
6. Peta Desa
B. Laporan Individu
A. Pengkajian keluarga (pakai salah satu pengkajian keluarga dengan resiko
tinggi)
B. Analisis Data (tabel)
C. Rencana Kegiatan (tabel)
D. Pelaksana dan Evaluasi Kegiatan (tabel)
E. Pembahasan
F. Lampiran : foto kegiatan, leaflet/booklet, SOP, dll.
Data Objektif :
2. Data Subjektif 2.
Data Objektif :
2. Rencana Kegiatan
18
No. Masalah Implementasi Evaluasi Nama dan
Kesehatan Paraf
Pelaksana
Kegiatan
1. Diare 1. Penyuluhan Diare 1. Keluarga 1.
(tanggal : memahami …………….
………………) membuat oralit
2. Diare teratasi
2. Perawatan pasien 2.
diare 3. Rumah bersih …………….
(tanggal :
………………) 4. Keluarga 3.
3. Menyarankan mampu …………….
pasien untuk membuat oralit
minum air yang 4.
sudah dimasak …………….
(tanggal :
………………)
4. Pembuatan larutan
oralit
(tanggal :
………………)
19
PENILAIAN
1. INSTRUMEN
Instrumen yang digunakan dalam penilaian ini adalah berupa format penilaian yang
diisi oleh kepala desa, dosen pembimbing dan ketua kelompok.
2. PENILAIAN
Penilaian terbagi atas :
a. Pra Pelaksaan (10%)
b. Pelaksanaan (60%)
1) Kepala Desa : 20%
2) Dosen Pembimbing : 30%
3) Ketua Kelompok : 10%
c. Laporan (30%)
1) Laporan kegiatan individu : 50 %
2) Laporan Akhir : 50 %
20
LAMPIRAN
Lampiran 1 Nama Mahasiswa:
Dusun :
No KK :
PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas
5 Desa
6 RT/RW
7 No. Rumah
8 Alamat Rumah
I. DATA KELUARGA
A. DATA KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga : ............................................................................
2
orang
b. ∑ Anggota Keluarga
a. ∑ Anggota Keluarga orang
Laki-laki : ........ dewasa (≥15 thn)
Perempuan : ........ Laki-
laki : ........
orang
c. ∑ Anggota Keluarga (6- d. ∑ Anggota Keluarga
14 tahun) (12-59 bulan) orang
Laki-laki : ........
Perempuan : ........ Laki-
lakiIslam
1. : ........
orang 2. Protestan
e. ∑ Anggota Keluarga
f.Agama 3. Katolik
Bayi (0-11 bulan)
Laki-laki : ........ 4. Hindu
Perempuan : ........ 5. Budha
1. Tidak tamat SD
2. SD
g. Tingkat pendidikan 2 juta
3. SMP h. Penghasilan
kepala keluarga ≥ 2 juta
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
21
3 Apakah ada balita dalam keluarga yang pernah didiagnosa Stunting?
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, apakah selama ini sudah mendapatkan pendampingan dari tenaga
4 kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang positif Covid -19 ?
5
1. Ya 2. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang berusia ≥ 6 tahun belum divaksinasi covid-19 ?
6
1. Ya 2. Tidak
Apakah anggota keluarga rajin melakukakan cuci tangan pakai sabun setelah
beraktifitas?
10
1. Ya
2. Tidak
22
II. KESEHATAN KELUARGA KELOMPOK KHUSUS
3. Palayanan Kontrasepsi
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana ?
1. Ya
2. Tidak
23
4) Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang diberikan pada bulan pertama
sejak mulai diberikan minuman (cairan) atau makanan pada umur tersebut?
1. Susu formula 6. Air tajin
2. Susu non-formula 7. Buah dihaluskan (pisang, dll)
3. Bubur formula 8. Bubur nasi/nasi tim/nasi/lauk dihaluskan
4. Biskuit 9. Sari buah
5. Bubur tepung/bubur saring 10. Lainnya, sebutkan…………..
5) Berapa berat badan ketika dilahirkan ………………….gram
6) Berapa panjang badan ketika dilahirkan …………………cm
7) Apakah anak ditimbang berat badan setiap bulan
1. Ya
2. Tidak
7. Lansia (≥ 55 tahun)
1) Umur …………tahun
2) Penyakit yang diderita : ..........................................
3) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari : Mandiri / Dibantu
24
III. DATA GOLONGAN DARAH
Apakah ada anak usia pra sekolah (5-7 tahun) belum periksa golongan darah?
1) Ada
2) Tidak
Golongan Golongan
No Nama No Nama
Darah Darah
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
25
Lampiran 2
Analisa Data
RT : ……………………….. RW : ……………..…
KELURAHAN/DESA : ……………………….. KECAMATAN : ………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………..
26
Lampiran 3
PERENCANAAN TINDAKAN
RT : ……………………….. RW : ……………..…
KELURAHAN/DESA : ……………………….. KECAMATAN : ………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………..
RT : ……………………….. RW : ……………..…
KELURAHAN/DESA : ……………………….. KECAMATAN : ………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………..
27
Lampiran 4
RT : ……………………….. RW : ……………..…
KELURAHAN/DESA : ……………………….. KECAMATAN : ………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………..
28
Lampiran 5
RT : ……………………….. RW : ……………..…
KELURAHAN/DESA : ……………………….. KECAMATAN : ………………..
KOTA/KAB : ……………………….. PROVINSI : ………………..
29
Lampiran 6
LAPORAN
Disusun Oleh :
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Desa........................ Kecamatan ..........................
Kabupaten ........................
Dosen Pembimbing :
1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. dst
Lampiran 7
30
HALAMAN PENGESAHAN
Diajukan Oleh :
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Kelompok Wilayah
Pembimbing....................... :
No NAMA NIP Tanda Tangan
1 1.
2 2
3 3
dst
Menyetujui, Mengetahui,
Penanggung Jawab Kepala Desa
Tanda tangan dan Cap basah Tanda tangan dan Cap basah
(………………………………..) (……………………………….)
NIP
Lampiran 8
31
Daftar Mahasiswa/mahasiswi Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Kelompok Desa ................
dst
Catt : Nama mahasiswa harap dikelompokkan wilayah (Ukuran huruf Times New
Roman 11,tidak di bold)
Lampiran 9
32
LOGBOOK MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
KELURAHAN /DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
33
Lampiran 10
LOGBOOK PEMBIMBING
NAMA PEMBIMBING :
KELURAHAN /DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
34