Journal Reading

Stase Gastroenterology

Pemberian Makan Dini Setelah Ligasi Varises Esophagus Pada Pasien Sirosis, Aman:
Percobaan Acak Terkontrol

Sandeep Singh Sidhu,1 Omesh Goyal,1 Saurabh Singh,1 Harsh Kishore,1 Rajoo Singh Chhina1
and Samarth Singh Sidhu2
1 Department of Gastroenterology, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab,
India and 2First Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic

Kata kunci:
Cirrhotic, delayed feeding, early feeding, endocospic ligation, rebleeding
Abstrak

Latar belakang dan tujuan: Pemberian makan oral setelah ligasi varises pada sirosis biasanya
tertunda karena takut perdarahan ulang. Diet padat biasanya lebih tertunda (sampai 72 jam)
meskipun kurang bukti. Kami bertujuan untuk membandingkan dampak awal versus penundaan
makan pada perdarahan ulang setelah ligasi varises.

Metode: Ini adalah uji coba terkontrol secara acak prospektif termasuk pasien yang menjalani
ligasi varises untuk perdarahan varises esofagus aktif. Pasien diacak menjadi dua kelompok.
Pada kelompok pemberian makan awal diberikan pakan cair setelahnya 1 jam setelah ligasi
varises dan diet padat teratur dilanjutkan setelah 4 jam. Pada kelompok makan tertunda, pasien
berpuasa untuk 4 jam pertama setelah ligasi varises, diet cair diberikan sampai 24 jam, diet lunak
selama 48 jam berikutnya dan diet padat teratur setelah 72 jam.

Hasil: 52 pasien pada kelompok pemberian makan dini dan dan 49 pasien tertunda. Nilai
perdarahan ulang yang sangat dini [2 (3,84%) vs 1 (2,04%); P ≥ 0,99] dan tingkat perdarahan
ulang tertunda [2 (3,84%) vs 4 (8,16%); P = 0,75] serupa pada kedua kelompok. Asupan protein
dan kalori pada kelompok yang diberi makan lebih awal secara signifikan lebih baik dan infeksi
awal pada perdarahan aktif secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang
menunda makan. Mortalitas satu bulan serupa pada kedua kelompok [3 (5,76%) vs 4 (8,16%); P
= 0,75].

Kesimpulan: Pemberian makan dini dengan diet padat teratur pada pasien sadar setelah ligasi
varises yang berhasil untuk esofagus varises aman, memberikan nutrisi yang lebih baik dan hasil
yang lebih rendah insiden infeksi pada perdarahan dibandingkan dengan yang tertunda makanan.

Kata kunci: sirosis, penundaan makan, pemberian makan dini, ligasi endoskopi, perdarahan
ulang

PENGANTAR

Esophageal Variceal Bleeding (EVB) merupakan komplikasi utama pada pasien sirosis hati yang
diobati dengan ligasi varises endoskopi (EVL). Namun, perdarahan ulang telah dilaporkan terjadi
pada sekitar 20% pasien yang dapat menyebabkan perdarahan terkait tinggi (40%) mortalitas.
Tidak ada konsensus tentang waktu yang tepat untuk mulai makan oral setelah EVL. Para
peneliti berhipotesis bahwa pemberian makan dini mungkin meningkatkan risiko perdarahan
ulang dini setelah EVL pada pasien selama berbagai alasan. Pertama, pemberian makan oral
dapat menyebabkan postprandial hiperemia sirkulasi mesenterika yang, pada gilirannya, dapat
menyebabkan ruptur varises sebagai akibat dari peningkatan tekanan portal Kedua, pemberian
makan oral dapat melepaskan pita varises mengarah ke perdarahan ulang awal. Juga, disfagia
pada makanan padat dilaporkan terjadi dalam beberapa hari awal pasca-EVL.3 Sebuah studi
terbaru oleh GH Lo et al.1 menunjukkan hal itu lebih awal memberi makan dengan diet cair
setelah 4 jam dan, setelah itu, secara teratur diet padat 72 jam setelah EVL tidak mengarah ke
yang lebih tinggi perdarahan ulang dibandingkan dengan penundaan pemberian makan. Kami
pindah melangkah lebih jauh dengan menyelidiki konsep baru untuk memulai lebih awal makan
padat (4 jam setelah EVL). Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan efek pemberian
makan dini versus penundaan makan pada perdarahan ulang varises setelah EVL pada pasien
dengan sirosis.

METODE

Prospektif randomisasi ini uji coba terkontrol dilakukan di departemen gastroenterology rumah
sakit perawatan tersier di India utara. Pendaftaran pasien dilakukan dari Agustus 2016 hingga
Juli 2017 (Dayanand Sekolah Tinggi Kedokteran dan Rumah Sakit, Ludhiana, Punjab, India).
Kriteria inklusi adalah usia antara 20 dan 80 tahun; sirosis didiagnosis secara klinis, biokimia,
radiologis nd / atau kriteria histologis; EVL varises esofagus dilakukan untuk varises yang
berdarah akut. Kriteria eksklusi adalah pasien jantung lanjut, paru dan penyakit ginjal, sepsis;
karsinoma hepatoseluler lanjut (HCC); kegagalan untuk mengontrol perdarahan varises dengan
EVL, pasien tidak kooperatif, skor Child-Pugh > 13, hepatikum ensefalopati (HE) (derajat II-
IV), varises esofagus kelas 1, perdarahan varises lambung. Pengambilan riwayat rinci dan
pemeriksaan klinis dilakukan pada semua pasien. Etiologi sirosis tadi diselidiki terkait alkohol, 4
virus, autoimun, Penyakit Wilson, hemochromatosis, dll. Sesuai dengan kriteria diagnostik
standar. Endoskopi gastrointestinal bagian atas dilakukan pada semua pasien. Pasien dibius
dengan bolus propofol awal (0,5- 1 mg / kg i.v. diikuti dengan bolus ulangi (10-20 mg) dengan a
minimal 20-30 detik antar dosis. Propofol memiliki waktu paruh pendek dan eliminasi cepat di
dalamnya setengah jam.5 Sebelum EVL, endoskopi diagnostik dilakukan keluar untuk
mengevaluasi tingkat keparahan dan lokasi varises esofagus. Variasi diklasifikasikan menurut
Tajiri et al Biasanya, enam ikatan ditempatkan selama EVL, dimulai dari gastroesophageal
junction dan berkembang ke atas selama 5– 8 cm. Dua pita biasanya ditempatkan dengan jarak 2
cm satu sama lain varix. Jika varix esofagus aktif berdarah atau varix dengan bercak hemokistik
ditemukan, pita pertama biasanya ditempatkan di tempat ini.

Penilaian nutrisi

Di antara pasien rawat inap (dengan perdarahan aktif), serum pengujian prealbumin dilakukan
pada hari ke 1 dan hari ke 5 (dimanapun mungkin) untuk menilai perubahan nutrisi.
Rekomendasi untuk diet di dalam rumah sakit dan pengaturan rawat jalan didasarkan pada
penilaian nutrisi ini: 1. Asupan energi harian pada pasien sirosis direkomendasikan 30-40 kkal /
kg per hari.

2. Asupan protein harian untuk pasien adalah 1,2-2,0 g / kg per hari.7

3. Garam <2 g / hari pada penderita asites.8

Diet harian dilakukan untuk memperkirakan asupan makanan protein dan kalori pada setiap
pasien setelah EVL. Buku harian diet dipertahankan di departemen rawat jalan selama penilaian
oleh ahli gizi. Skrining untuk perkembangan infeksi baru, onset baru asites dan / atau
ensefalopati hepatik juga dilakukan. Persetujuan tertulis diambil dari kerabat sedarah atau orang
lain yang memegang surat kuasa. Etika kelembagaan komite menyetujui protokol penelitian dan
itu sesuai pedoman etika Deklarasi Helsinki 1975. Percobaan terdaftar di Clinical Trial.Gov
(NCT03306095). Definisi kegagalan pengobatan, perdarahan ulang yang sangat dini, hemostasis
awal, dan hemostasis 5 hari, serupa dengan yang dijelaskan sebelumnya.9 Kegagalan pengobatan
didefinisikan sebagai kegagalan untuk mengontrol episode perdarahan akut atau sangat dini
perdarahan kembali atau kematian dalam 5 hari. Kegagalan untuk mengontrol akut perdarahan
varises didefinisikan sebagai terjadinya salah satu dari acara berikut dalam waktu 48 jam setelah
pendaftaran berdasarkan kriteria yang dimodifikasi dari konsensus Baveno III: (i) segar
hematemesis setelah pendaftaran; (ii) penurunan tiba-tiba dalam tekanan darah 20 mmHg dan /
atau peningkatan nadi tingkat 20 b.p.m. dengan penurunan 2 g hemoglobin; (iii) transfusi darah
empat unit diperlukan untuk meningkatkan hematokrit di atas 27% atau hemoglobin di atas 9 g /
dL; dan (iv) kematian. Perdarahan ulang yang sangat awal didefinisikan sebagai kapan kriteria
kegagalan untuk mengontrol perdarahan varises akut terjadi antara 48 dan 120 jam setelah
pendaftaran pada pasien mencapai kontrol perdarahan akut. Hemostasis awal adalah ditentukan
ketika kriteria kegagalan tidak terjadi di dalam 48 jam pendaftaran. Hemostasis lima hari
didefinisikan kapan kriteria kegagalan untuk mengontrol perdarahan varises akut dan perdarahan
ulang yang sangat dini tidak terjadi dalam 5 hari pendaftaran. Kegagalan mengontrol perdarahan
akut dan sangat dini perdarahan ulang dinilai oleh dua dokter berpengalaman. Pasien dengan
kegagalan hemostasis awal atau sangat dini perdarahan ulang diobati dengan vasokonstriktor
Bersama tamponade balon, SX-ELLA-Danis stent10 atau transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPSS) secara klinis ditunjukkan. Pendarahan ulang tertunda didefinisikan
sebagai saat kriteria kegagalan untuk mengontrol perdarahan varises akut terjadi antara 5 dan 30
hari setelah pendaftaran pasien mencapai pengendalian perdarahan akut. Tugas dan masking
Pasien berturut-turut yang menjalani EVL aktif perdarahan varises esofagus diacak menjadi dua
kelompok (makan awal atau makan tertunda). Penyelidik itu diberikan kode tugas kelompok dan
jadwal pengacakan untuk setiap pasien; jika terjadi darurat, kode itu akan digunakan untuk
mengidentifikasi yang ditugaskan kelompok dan jadwal pengacakan. Namun, selama selama
penelitian, tidak ada peneliti yang tidak buta tugas pengobatan. Pengacakan dilakukan secara
terpusat melalui sistem pengacakan yang dihasilkan komputer. Pasien diacak untuk makan lebih
awal atau ditunda makan dengan perbandingan 1: 1. Kode itu terungkap hanya setelah
perekrutan, data pengumpulan dan analisis hasil telah dilakukan. Pendaftaran pasien, menilai
kelayakan dan memperoleh informed consent dilakukan oleh salah satu peneliti (SSS atau OG).

Intervensi studi

Pasien dalam kelompok pemberian makan awal diminta untuk memulai pemberian cairan diet
(air putih atau jus buah) setelah 1 jam setelah EVL. Setelah 4 jam, diet teratur dilanjutkan. Pasien
di kelompok penundaan makan diminta puasa selama 4 jam setelahnya pengobatan endoskopi.
Setelah itu, diet cair diberikan pasien selama 24 jam, setelah itu diet lunak disediakan untuk 48
jam berikutnya. Setelah 72 jam setelah EVL, diet teratur dilanjutkan. Semua pasien yang dirawat
karena perdarahan varises akut diterima injeksi ceftriaxone 1 g / hari hingga 5 hari dan injeksi
terlipressin dengan dosis 2 mg setiap 6 jam selama 72 jam Ukuran hasil Hasil utama adalah
episode perdarahan ulang berikut ligasi varises esofagus. Hasil sekunder adalah angka kematian
dan actual asupan protein dan kalori.

Ukuran sampel

Ukuran sampel untuk penelitian ini diperkirakan menggunakan sebelumnya data yang tersedia
tentang perdarahan varises aktif. Tingkat hemostatik terbaik setelah perawatan endoskopi
ditambah vasokonstriktor terapi sekitar 80-100%. Oleh karena itu, saat ini studi, kami menduga
tingkat hemostatik 90% di akhir kelompok makan. Tingkat hemostatik 5 hari terburuk setelah
EVL telah dilaporkan menjadi 65%. Karena tidak ada data untuk tingkat hemostatik setelah
pemberian makanan padat dini (tidak ada penelitian sebelumnya mencoba protokol ini), dalam
penelitian ini, kami menduga tingkat hemostatik terburuk 65% untuk kelompok pemberian
makan dini. Dengan data tersebut, untuk mencapai nilai beta 0.1 dan an kesalahan 5%,
dibutuhkan 35 peserta di setiap kelompok. Oleh karena itu, kami berencana untuk mendaftarkan
setidaknya 35 pasien dengan perdarahan varises esofagus aktif di setiap kelompok (mis dan
penundaan makan).

Analisis statistik

Semua analisis didasarkan pada populasi intention-to-treat (ITT). Pasien dianalisis sesuai dengan
kelompok percobaan di mana mereka diacak terlepas dari pengobatannya mereka benar-benar
menerima atau kepatuhan pasca-pengacakan. Interval kepercayaan sembilan puluh lima persen
(CI) disajikan dengan signifikansi nilai-P yang dinilai berdasarkan tingkat signifikansi 5%.
Semua uji statistik dan kepercayaan diri interval dua sisi. Efek samping dibandingkan antara
kelompok percobaan yang menggunakan Fisher’s exact test. Semua hasil sekunder diuji
keunggulan dan menggunakan CI 95% dua sisi. Analisis statistik terutama dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak SPSS versi 21 dan Perangkat lunak R (IBM Corp., Armonk, NY,
USA).

HASIL

Total pasien yang diskrining 309 pasien diskrining, dan 208 pasien dikeluarkan [pasien-skor
child Pugh> 13 (n = 23), kelas 1 varises esofagus (n = 19), perdarahan varises lambung (n = 16),
penderita HE derajat II atau III (n = 6), berat penyakit sistemik (n = 6), pasien dengan intubasi
endotrakeal (n = 5), kegagalan mengontrol perdarahan varises dengan terapi endoskopi darurat (n
= 4), hepatoseluler lanjut karsinoma (HCC) (n = 2), penolakan persetujuan (n = 3), pasien yang
membutuhkan EVL untuk profilaksis primer (n = 24) dan profilaksis sekunder (n = 100)].
Flowchart pasien dalam penelitian ini ditunjukkan pada Gambar 1. Akhirnya, 101 pasien yang
terdaftar dalam uji coba diacak menjadi dua kelompok: 52 pasien pada kelompok pemberian
makan dini dan 49 pasien dalam kelompok makan tertunda. Kelompok pasien yang menerima
EVL untuk perdarahan aktif adalah serupa. Penilaian nutrisi dilakukan pada awal (Tabel 1). Di
antara pasien dengan perdarahan aktif, unit transfusi darah rata-rata yang diterima oleh pasien
pada kedua kelompok adalah serupa (3.1 2.3 dan 2.7 2.2; P = 0.50). Tidak ada peserta mangkir.
Gambar endoskopi sebelum dan sesudah EVL berada ditunjukkan pada Gambar 2.

Luaran Klinis

Hasil utama di antara kelompok pemberian makan dini dan tertunda, dikategorikan
dengan perdarahan aktif / tidak aktif ditampilkan di tabel 2. Tidak ada perbedaan yang signifikan
di sangat tingkat perdarahan ulang awal atau tingkat perdarahan ulang tertunda di kedua
kelompok. Kelangsungan hidup empat minggu setelah perdarahan varises adalah juga serupa
antara kedua kelompok perlakuan. Tiga pasien pada kelompok pemberian makan awal
meninggal (sepsis n = 2, tertunda perdarahan ulang n = 1), dan empat pasien dalam penundaan
makan kelompok meninggal (sepsis n = 3, gagal ginjal n = 1) dalam 4 minggu setelah EVL.
Asupan protein dan kalori pasien pada kelompok pemberian makan awal secara signifikan lebih
baik untuk 3 hari pertama dibandingkan dengan kelompok makan tertunda (Tabel S1). Peristiwa
merugikan dan tindak lanjut Efek samping di antara pasien dengan perdarahan aktif pada
keduanya kelompok ditunjukkan pada Tabel 3.

Tabel 1. Tabel 1 Karakteristik dasar pasien yang menjalani ligasi varises

untuk perdarahan varises esofagus aktif

Analisis post-hoc

Kadar prealbumin serum dari hari 1 sampai hari ke 5 dilakukan keluar hanya pada
sejumlah kecil pasien (n = 27 pada kelompok pemberian makan dini dan n = 22 pada kelompok
pemberian makan tertunda). Sebuah analisis post-hoc per protokol dilakukan untuk menilai
perubahan tingkat serum prealbumin. Kenaikan kadar serum prealbumin secara signifikan lebih
besar pada kelompok pemberian makan awal dibandingkan dengan kelompok makan tertunda
[1,5 0,3 vs 1,3 0,4, masing-masing, P = 0,0521 (95% CI 0,4012 hingga 0,0012)]. Tingkat infeksi
selama rawat inap pada kelompok pemberian makan dini secara signifikan lebih rendah
dibandingkan dengan pada kelompok makan tertunda (4 vs 11 pasien, masing-masing; P =
0,009). Pada kelompok pemberian makan awal, dua pasien menderita peritonitis bakterial
spontan, satu pasien mengembangkan pneumonia dan satu mengalami infeksi saluran kemih,
sedangkan pada kelompok penundaan makan, enam pasien mengalami peritonitis bakterial
spontan, tiga pasien menderita pneumonia dan dua berkembang menjadi infeksi saluran kencing.

Gambar 1. Alur Penelitian

Gambar 2. Gambar 2 Gambar endoskopi. (a) Ligasi varises pra-endoskopi (EVL), (b)
segera pasca-EVL (c) pasca pemberian makanan padat setelah 4 jam dan (d) 4 hari
setelah EVL.
DISKUSI

Waktu yang tepat untuk memulai pemberian makan setelah berhasil melakukan
hemostasis pada perdarahan varises esofagus akut terapi endoskopi masih kontroversial. Pada
saat ini studi, 101 pasien dengan sirosis diacak untuk menerima pemberian makan awal atau
penundaan makan setelah EVL berhasil. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada perdarahan
ulang awal (<5 hari) tingkat, perdarahan ulang terlambat (5-30 hari) tingkat dan kematian 30 hari
antara kelompok makan awal dan tertunda. Protein dan asupan kalori secara signifikan lebih
tinggi pada pemberian makan awal kelompok. Kadar prealbumin serum lebih tinggi pada pasien
dengan pemberian makan lebih awal dibandingkan dengan pemberian makan tertunda. Infeksi
dini tingkat secara signifikan lebih rendah pada subkelompok pemberian makan awal dirawat di
rumah sakit dengan perdarahan aktif. Dalam laporan pertama ligasi esofagus yang berhasil
varices oleh Stiegmann dan Goff, tidak ada rekomendasi tentang pembatasan makan pada pasien
yang menerima ligasi pita. S Sebagai akibat dari ketakutan akan perdarahan ulang, dokter
biasanya menunda pemberian makan oral selama beberapa hari setelahnya EVL, meskipun
buktinya kurang. Ada data terbatas tentang dampak pemberian makan sejak dini perdarahan
ulang setelah EVL. Dalam sebuah studi oleh de Ledinghen et al., 15 pasien sirosis yang
menderita varises esofagus akut perdarahan menjadi sasaran EVL atau injeksi varises
skleroterapi. Kelompok pemberian makan awal dimulai dengan enteral nutrisi melalui selang
nasogastrik, sedangkan kelompok yang terlambat diberi makan tetap berpuasa selama 3 hari.
Pendarahan ulang terjadi pada kelompok pemberian makan dini pada empat pasien (33%) dan
pada kelompok penundaan makan pada satu pasien (10%) [P = NS]. Dalam uji coba lainnya, Lo
et al.1 menyimpulkan itu lebih awal makan dengan makanan cair setelah terapi endoskopi
berhasil varises perdarahan tidak berdampak pada hemostasis, tetapi bisa mengurangi durasi
rawat inap. Editorial oleh Hou Chih menyimpulkan bahwa bukti yang diberikan di atas studi
untuk mendorong atau mencegah pemberian makan dini tidak cukup. Penelitian ini menilai
dampak awal dibandingkan pemberian makan ulang yang terlambat dalam kohort yang lebih
besar dari pasien pasca EVL sangat dibutuhkan. Kami mengamati bahwa pemberian makan awal
dengan diet cair dimulai dalam 1 jam dan setelah itu meningkatkan ke diet normal dalam 4 jam
tidak meningkatkan tingkat perdarahan ulang dibandingkan dengan pasien dengan penundaan
makan. Dengan demikian, hasil penelitian kami mendorong pemberian makan oral lebih awal
dengan diet cairan dalam 1 jam dan diet teratur / padat 4 jam setelahnya EVL varises esofagus.
Hasil klinis tentang perdarahan ulang, mortalitas, dan efek samping (selain infeksi pada
perdarahan aktif) serupa pada kedua kelompok. Tetap rumah sakit secara signifikan lebih pendek
dalam kelompok makan awal. Kekuatan studi saat ini termasuk bahwa ini adalah yang pertama
uji coba terkontrol acak besar mencoba strategi baru memberikan diet padat yang teratur 4 jam
setelah EVL dan ternyata hasilnya aman. Studi ini menantang praktik konvensional menunda
pemberian makan kembali dengan diet biasa hingga 2–3 hari. Salah satu keterbatasan dari
penelitian ini adalah portal tersebut aliran darah dan tekanan portal tidak diukur di kami pasien,
yang bisa membantu untuk menentukan apakah awal makan menyebabkan peningkatan aliran
darah portal. Namun, sebagai hanya ada dua episode perdarahan ulang dini pada kelompok
pemberian makan awal dan satu pada kelompok pemberian makan tertunda, ini fenomena
tampaknya kurang penting. Kedua Keterbatasannya adalah kadar serum prealbumin bisa dibawa
keluar hanya pada sebagian kecil pasien. Oleh karena itu, meskipun file tingkat serum
prealbumin secara signifikan lebih tinggi di Pemberian makan dini versus kelompok pemberian
makan tertunda, kesalahan tipe 2 dapat mengacaukan hasil ini. Namun, protein dan kalorinya
asupan pada kelompok pemberian makan awal secara signifikan lebih baik dan kejadian infeksi
lebih rendah pada pemberian makan awal subkelompok dengan perdarahan varises aktif.
 Tabel 2. Hasil utama dalam dua kelompok perlakuan

Tabel 3 Efek samping di antara pasien dengan perdarahan varises aktif selama 1
bulan masa tindak lanjut

Kesimpulannya, penelitian kami menunjukkan bahwa pemberian makan awal dengan diet
padat reguler pada pasien yang sadar setelah EVL berhasil varises esofagus yang berdarah sama
amannya dengan penundaan makan. Memberi makan dini memiliki keuntungan dari pemberian
makanan yang cukup nutrisi untuk pasien dengan sirosis, mengurangi kejadian infeksi dini dan
memperpendek masa rawat inap aktif perdarahan, selain memuaskan keinginan pasien untuk
makan oral.

KONFLIK KEPENTINGAN

PENULIS MENYATAKAN TIDAK ADA conarticle. konflik yang menarik untuk ini

PENDANAAN

DEPARTEMEN GASTROENTEROLOGI, Sekolah Tinggi dan Rumah Sakit Medis Day-anand,

Ludhiana, Punjab, India

DAFTAR PUSTAKA
1. Lo GH, Lin CW, Hsu YC. A controlled trial of early versus delayed feeding following
ligation in the control of acute sophageal variceal bleeding. J. Chin. Med. Assoc. 2015;
78: 642–7.
2. Hou Chih M. Is there adequate evidence to encourage early feeding in patients with acute
esophageal variceal bleeding? J. Chin. Med. Assoc. 2015; 78: 631–2.
3. Augustin S, Gonzalez A, Genesca J. Acute esophageal variceal bleeding: current
strategies and new perspectives. World J. Hepatol. 2010; 2: 261–74.
4. Ferner RE, Chambers J. Alcohol intake: measure for measure: it's hard to calculate how
much you are drinking—but you should know. BMJ 2001; 323: 1439–40.
5. Lichtenstein D, Jagannath S, Baron T et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy.
Gastrointest. Endosc. 2008; 68: 815–26.
6. Tajiri T, Yoshida H, Obara K et al. General rules for recording endoscopic findings of
esophagogastric varices (2nd edition). Dig. Endosc. 2010; 22: 1–9.
7. Merli M, Berzigotti A, Zelber-Sagi S et al. EASL Clinical Practice Guidelines on
nutrition in chronic liver disease. J. Hepatol. 2018; 70: 172–93.
8. Silva M, Gomes S, Peixoto A et al. Nutrition in chronic liver disease. GE Port. J.
Gastroenterol. 2015; 22: 268–76.
9. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III
Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal
hypertension. J. Hepatol. 2000; 33: 846–52.
10. Mccarty TR, Njei B. Self-expanding metal stents for acute refractory esophageal variceal
bleeding: a systematic review and meta-analysis. Dig. Endosc. 2016; 28: 539–47.
11. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V
consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J.
Hepatol. 2010; 53: 762–8.
12. Lo GH. Management of acute esophageal variceal hemorrhage. Kaohsiung J. Med. Sci.
2010; 26: 55–67.
13. Cales P, Masliah C, Bernard B et al. Early administration of vapreotide for variceal
bleeding in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 23–8.
14. Stiegmann GV, Goff JS. Endoscopic esophageal varix ligation: preliminary clinical
experience. Gastrointest. Endosc. 1988; 34: 113–17.
15. De Ledinghen V, Beau P, Mannat PR et al. Early feeding or enteral nutrition in patients
with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? Dig. Dis. Sci. 1997; 42: 536–41.