SURAT PERNYATAAN

KEIKUTSERTAAN MAHASISWA

Saya yang bertandatangan berikut:

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Program studi :
Jurusan :
Fakultas :
Email/ HP :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti dan mematuhi aturan-aturan ditetapkan dalam
program MBKM Semeru yang diadakan oleh Universitas Brawijaya pada Semester Genap
Tahun Akademik 2021/2022 dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran untuk dapat digunakan
semestinya.

…….... , …. Januari 2022

Mahasiswa,

ttd

(Nama Lengkap )