Oleh:
NIM. 2018.A.10.0803
Email : ekaharap@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Asuhan Keluarga Ini Telah Di Setujui Untuk Di Syahkan Sebagai Laporan
Tugas Akhir Dengan Judul Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Binaan di wilayah kerja
Puskesmas. Jekan Raya
Mahasiswa
NIM. 2018.A.10.0803
Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Kebidanan
STIKes Eka Harap
NIDN. 1126128702
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keluarga Ini Telah Di Setujui Untuk Di Syahkan Sebagai Laporan Tugas Akhir Dengan
Judul Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Binaan di wilayah kerja Puskesmas Jekan raya
Mahasiswa
NIM. 2018.A.10.0803
Mengetahui,
Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes Desi Kumala F., SST., M.Kes
C. GENOGRAM
3. Ibu hamil anak keberapa........ (termasuk yang meninggal, jika ada)anak ke......
a. 1 b. Ke 2 atau 3 c. Ke ≥4
4. Apakah ibu memiliki buku KIA? a. Ya b. Tidak (lanjut ke no 6)
5. Jika Ya, pernahkah ibu membaca buku KIA? a. Pernah b.Tidak pernah, alasan.............................
6. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya saat ini?
a. Ya, sebutkan berapa kali.............. kali (Lihat buku KIA, jika ada)
b. Tidak, sebutkan alasannya...........................................................(lanjut ke no 9)
7. Jika ya, dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
8. Siapa tenaga yang melakukan pemeriksaan kehamilan ibu?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
9. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tablet Fe?
a. Pernah, brapa kali......... b. Tidak pernah (lanjut ke no 12)
10. Jika pernah dari mana ibu mendapatkan tablet Fe?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
11. Siapa tenaga yang memberikan tablet Fe tersebut?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
12. Apakah ibu tau manfaat tablet Fe tersebut?
a. Ya, sebutkan........................................................ b. Tidak
13. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan imunisasi TT?
a. Pernah, berapa kali....... kali b. Tidak pernah, alasan......................(lanjut ke no 16)
14. Jika pernah, dimana ibu mendapatkan imunisasi TT?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
15. Siapa tenaga yang memberikan imunisasi TT?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat
16. Apakah ibu ada keluhan selama hamil?
a. Ada b. Tidak ada
17. Jika ada, sebutkan keluhan yang di alami ibu dan pada kehamilan berapa minggu keluhan itu muncul
dan berapa lama keluhan itu dirasakan?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
18. Apakah ibu memiliki pantangan makan-makanan tertentu selama hamil? (pantangan secara medis atau
budaya)
a. Ada, sebutkan...................................., alasan:................................ b. Tidak ada
19. Dimana rencana ibu akan melahirkan?
a. Rumah Sakit
b. Bidan Praktek
c. Puskesmas
d. Klinik Bersalin
e. Dukun bayi/Dukun Bersalin
20. Apakah ibu merasa mudah lelah?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah ibu merasakan pusing ketika berdiri setelah duduk?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah ibu sering mengalami mata berkunang – kunang?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah Ibu mengetahui faktor yang menyebabkan Ibu hamil kurang Gizi?
a. Ya, Sebutkan…………………………………………….
b. Tidak
24. Menurut ibu, apa dampak akibat kurang gizi selama hamil?
a. Keguguran
b. Berat Badan Bayi Lahir Rendah
c. Bayi Lahir Prematur
d. Lain-lain, sebutkan……………………………………..
BALITA KE- 3
1. Tanggal lahir balita?........................../............../.........................
2. Apakah balita mempunyai buku KIA/KMS?
a. Ya Tidak, alasannya......................................................................
3. Apa balita di timbang dalam 1 tahun terakhir? (Lihat KMS, jika ada)
a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke no 5)
4. Jika ya, dimana balita itu di timbang?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
5. Berapa kali setahun ibu menimbang balitanya?....................kali
6. Berapa berat badan balita ibu sekarang? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat
badan: ........kg
7. Apakah waktu balita 12-59 bulan mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak, alasannya......................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk balita?
a. Ya, sebutkan................................................................. b. Tidak
9. Apakah balita ibu pernah di imunisasi?
a. Ya (lihat bekas tanda imunisasi pada pangkal lengan) b. Tidak
10. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS balita, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
6 MR
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi beserta tanggal pemberian imunisasi
11. Apakah saat anak ibu berusia 2 tahun, pernah mendapatkan obat cacing?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
12. Bila Pernah, berapa kali anak ibu diberikan obat cacing?
a. Setiap 6 bulan sekali
b. Setiap setahun sekali
c. Lain –lain,. Sebutkan……………………………………..
7. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: ANAK PRASEKOLAH & SEKOLAH (5-12 TH)
1. Berapa kali anak mandi.......3........kali
2. Berapa kali anak menggosok gigi.......3......kali
3. Berapa kali anak mencuci rambut........1........kali
4. Anak mengganti baju dalam sehari? a. < 3 kali/hari b. ≥3 kali/hari
5. Dimana anak membuang air kecil sehari-hari?
a. Selalu di kamar mandi b. Disembarang tempat c. Lain-lain.............................
6. Kondisi gigi anak sekarang ini?
a. Bersih dan sehat
b. Berlubang dan hitam
b. Bengkak dan berdarah
c. Gigi tanggal (ompong)
7. Apakah anak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak, alasan.................................................................
8. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun? a. Ya b.Tidak, alasan..........................
9. Apakah anak memakai alas kaki saat bermain? a. Ya b.Tidak, alasan..........................
10. Bagaimana kondidi anak saat 3 bulan terakhir? a. Sehat b. Sakit, sebutkan..........................
11. Apakah ada kegiatan lain yang dilakukan anak selain sekolah?
a. Ada, sebutkan........................................................................... b. Tidak ada
F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Apa jenis rumah yang dimiliki keluarga?
a. Beton
b. Semi permanen
c. Kayu
2. Jenis atap dominan terbuat dari? a. Genteng b. Seng c. Sirap d. Lain-lain.....
3. Jenis dinding dominan terbuat dari? a. Tembok b. Kayu c. Bambu d. Lain-lain.....
4. Jenis lantai dominan terbuat dari? a. Ubin/semen b. Kayu c. Tanah d. keramik
5. Pencahayaan di dalam rumah pada waktu siang hari?
a. Terang b. Agak gelap c. Gelap
6. Alat penerangan yang utama di gunakan keluarga di waktu malam hari?
a. Listrik b. Lampu tempel c. tenga surya/solarcell d. lain-lain.......
7. Ventilasi dalam rumah keluarga?
d. Ada, Cukup/kurang
b. Tidak ada
(jika ventilasi ada tapi tidak pernah dibuka dikategorikan tidak ada)
8. Apakah terdapat halaman atau pekarangan rumah?
A. Ada, dimanfaatkan/tidak ……………………………
b. Tidak ada
H. EPIDEMILOGI
1. Penyakit yang pernah diderita oleh KK dan anggota keluarga dalam tiga bulan terakhir!
No Jenis penyakit Penderita Hubungan dengan Keadaan
KK sekarang
1 Tidak ada
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Apa ada anggota keluarga yang meninggal? (dalam 3 bulan terakhir) a. Ada b. Tidak ada, lanjut ke no 4
3. Jika ada yang meninggal
a. Laki-laki, usia................. tahun dan penyebab meninggal...............................
b. Perempuan, usia.................... tahun dan penyebab meninggal.........................
4. Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang sakit?
a. Berobat dengan mendatangi pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri dengan membeli obat di apotik/ toko obat
5. Dimana tempat pelayanan kesehatan yang sering di kunjungi jika ada keluarga yang sakit?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Posyandu d. Pustu e. Lain-lain
6. Jaminan kesehatan keluarga yang digunakan anggota keluarga?
a. BPJS b. Dana sehat c. Umum d. Lain-lain.............................................
7. Persepsi tanggapan keluarga terhadap masalah kesehatan?
Keluarga Mengatakan Bahwa kesehatan itu penting
I. GIZI KELUARGA
1. Apa yang menjadi makanan pokok keluarga? a. Nasi b. Umbi-umbian d. Lain-lain......................
2. Berapa kali keluarga makan dalam sehari?
a. < 3 kali b. ≥ 3 kali
3. Bagaimana pola minum sekeluarga sehari-hari? a. < 1 Ltr / 8 gls/ hri b. ≥1 liter.hari/orang
4. Pilihlah jenis lauk yang sering makan oleh keluarga dalam sehari (jawaban bisa lebih dari 1)
a. Ikan d. Telor
b. Tahu tempe e. udang
c. Daging f. Lain-lain.......................................................
5. Seberapa sering keluarga makan sayur? a. Hampir tiap hari b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
6. Seberapa sering keluarga makan buah-buahan dalam seminggu? a. Sering b. Kadang c. Tidak pernah
7. Apa keluarga menggunakan garam beryodium? a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga? a. Ya b. Tidak
9. Jika ada sebutkan...............................................................................................................................................
Data O:
1. KU: anak
Tampak
kurus, kurang
bersih, Muka
anak tampak
keriput dan
cekung
2. BB : 8 Kg
3. TB : 71cm
DIAGNOSA KEBIDANAN :
Cara skoring :
Gizi kurang
P:
O:
P: