UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 474.3/ / 016/ / 202 No. 474.3/ / 016/ / 202 No. 474.3/ / 016/ / 202

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ............................................................ Nama : ............................................................ Nama : ............................................................

Jenis Kelamin : ............................................................ Jenis Kelamin : ............................................................ Jenis Kelamin : ............................................................
Alamat : WRINGINJENGGOT RT. RW. Alamat : WRINGINJENGGOT RT. RW. Alamat : WRINGINJENGGOT RT. RW.
KEC. BALAPULANG KEC. BALAPULANG KEC. BALAPULANG
Umur : Tahun Umur : Tahun Umur : Tahun
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : ............................................................ Hari : ............................................................ Hari : ............................................................

Tanggal : ............................................................ Tanggal : ............................................................ Tanggal : ............................................................
Di : ............................................................ Di : ............................................................ Di : ............................................................
Disebabkan karena : ............................................................ Disebabkan karena : ............................................................ Disebabkan karena : ............................................................

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Nama yang melaporkan : .................................................. Nama yang melaporkan : .................................................. Nama yang melaporkan : ..................................................
Hub. Dengan yang mati : .................................................. Hub. Dengan yang mati : .................................................. Hub. Dengan yang mati : ..................................................

Wringinjenggot, Wringinjenggot, Wringinjenggot,

Kepala Desa Wringinjenggot Kepala Desa Wringinjenggot Kepala Desa Wringinjenggot

................................................ ................................................ ................................................

*)coret yang tidak perlu *)coret yang tidak perlu *)coret yang tidak perlu