DOKUMEN PEMILIHAN

Nomor: KU0301/Pokja-7/Sungkur/2018-04
Tanggal: 29 Januari 2018

untuk

Pengadaan

PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN

REHABILITASI JARINGAN IRIGASI DI.
SUNGKUR DI KAB. PONOROGO

Pokja 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Jawa Tengah

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2018

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI DI.
SUNGKUR DI KAB. PONOROGO

Uraian Pendahuluan

1. Latar Belakang Pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)

2015-2019, pengamanan ketahanan pangan menjadi salah satu
sasaran pembangunan ekonomi nasional pemerintah RI. Oleh karena
itu, perencanaan sarana dan prasarana irigasi penting dilaksanakan
dalam rangka mewujudkan infrastruktur irigasi yang baik untuk
mendukung ketahanan pangan.

Gambar 1. Lokasi pekerjaan Penyusunan Dokumen Lingkungan

Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Sungkur di Kab. Ponorogo

Kegiatan Rehabilitasi Bendung dan Jaringan Irigasi DI. Sungkur

termasuk dalam proses dan kegiatan yang hasilnya dapat
mempengaruhi lingkungan alam, lingkungan buatan, serta
lingkungan sosial dan budaya sehingga diprakirakan akan
menimbulkan dampak penting bagi lingkungan hidup. Berdasarkan
Permen LH Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan yang wajib memiliki analisis mengenai dampak
Lingkungan Hidup maka pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI.
Sungkur di Kab. Ponorogo tidak wajib AMDAL. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup, menyatakan bahwa setiap usaha dan/atau
kegiatan yang tidak termasuk dalam kriteria wajib AMDAL wajib
memiliki UKL-UPL. Oleh karena itu, sebagai tindak lanjut kegiatan
DD Rehabilitasi Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di Kabupaten
1
 Ponorogo yang telah dilaksanakan tahun 2017, maka diperlukan
kegiatan Penyusunan Dokumen Lingkungan Rehabilitasi Jaringan
Irigasi DI. Sungkur di Kab. Ponorogo di Tahun Anggaran 2018.

2. Maksud dan Maksud dari pekerjaan ini adalah untuk memberi masukan secara
Tujuan langsung dalam menangani dampak yang timbul akibat rencana
kegiatan dengan menggunakan teknologi yang ada, serta Penyusunan
Dokumen Lingkungan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Sungkur di
Kab. Ponorogo dalam melaksanakan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup sesuai Undang-undang No. 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

Tujuan dari Penyusunan Dokumen Lingkungan Rehabilitasi Jaringan

Irigasi DI. Sungkur di Kab. Ponorogo adalah:

a. Mengidentifikasi potensi dan kendala yang ada pada lokasi

pembangunan terdiri dari aspek teknis, sosial ekonomi dan
lingkungan,
b. Untuk mengelola kegiatan pembangunan agar dapat
meminimalkan dampak negatif dan meningkatkan dampak
positif.
c. Mengidentifikasikan komponen-komponen lingkungan yang
dapat diperkirakan akan terkena dampak penting oleh kegiatan
pra-konstruksi, konstruksi serta operasional dan pemeliharaan.
d. Menentukan jenis dan sifat serta ukuran dampak yang secara
sistematik, berulang-ulang dan terencana/terjadwal selama
kegiatan proyek beroperasi
e. Merekomendasikan beberapa alternatif upaya pengelolaan yang
perlu dilaksanakan.
f. Merekomendasikan beberapa alternatif upaya pemantauan
lingkungan yang perlu dilaksanakan terutama yang berkaitan
secara langsung dengan kegiatan.
g. Memperoleh izin lingkungan.

3. Sasaran Tersedianya rekomendasi dokumen lingkungan Rehabilitasi Bendung

dan Jaringan DI. Sungkur di Kabupaten Ponorogo yang meliputi:

a. Informasi jenis kegiatan yang secara spesifik dapat

menimbulkan dampak terhadap lingkungan.
b. Informasi komponen lingkungan yang terkena dampak serta
jenis dampak yang timbul.
c. Upaya pengelolaan dan upaya pemantauan lingkungan yang
perlu dilakukan untuk menangani dampak yang timbul sesuai
dengan tahapan kegiatan.

4. Lokasi Kegiatan Lokasi pelaksanaan kegiatan Rehabilitasi Bendung dan Jaringan DI.
Sungkur adalah di Kab. Ponorogo, Provinsi Jawa Timur.

2
5. Sumber Dana untuk pelaksanaan kegiatan ini sebesar Rp. 485.000.000,-
Pendanaan (Empat Ratus Delapan Puluh Lima Juta Rupiah) termasuk PPN yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)
Tahun Anggaran 2018.

6. Nama dan Nama dan Organisasi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : PPK
Organisasi Perencanaan dan Program
Pejabat Pembuat
Komitmen Satuan Kerja : Satuan Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan
Solo, Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Kementerian Pekerjaan
Umum & Perumahan Rakyat.

Data Penunjang

7. Data Dasar Data dasar yang digunakan adalah data di dalam Laporan DD
Rehabilitasi Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di Kabupaten
Ponorogo.

8. Standar Teknis Standar nasional indonesia (SNI) serta semua standar yang
berhubungan dengan analisis lingkungan dan penyusunan dokumen
lingkungan yang masih berlaku.

9. Studi-Studi Studi-studi terdahulu dapat diperoleh oleh penyedia jasa pada instansi
Terdahulu terkait apabila tersedia, antara lain:
a. Rencana Pengelolaan Sumber Daya Air Wilayah Sungai
Bengawan Solo, 2015.
b. DD Rehabilitasi Bendung dan Jaringan Irigasi DI. Sungkur di
Kabupaten Ponorogo, Tahun 2017.

10. Referensi Hukum Referensi hukum untuk pelaksanaan pekerjaan ini antara lain
meliputi:
a. UUD 1945 Pasal 33.
b. UU No. 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan
Pemukiman.
c. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
d. UU No. 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang.
e. UU No. 11 Tahun 1974 tentang Pengairan.
f. PP No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.
g. PP No. 82 Tahun 2001 tentang Pengendalian Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air.
h. PP No. 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan.
i. Permen PU No.10/PRT/M/2008 tentang Penetapan Jenis
Rencana Usaha dan/ atau Kegiatan Bidang Pekerjaan Umum
yang wajib dilengkapi dengan UKL-UPL.
j. Permen PU No. 04/PRT/M/2009 tentang Sistem Jaminan Mutu.
k. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.

3
 26 Tahun 2015 tentang Pengalihan Alur Sungai dan/atau
Pemanfaatan Ruas Bekas Sungai;
l. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
04 Tahun 2015 tentang Penetapan Wilayah Sungai;
m. PerMen LH no.5 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup
n. PerMen LH No. No. 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana
Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan.
o. PerMen LH No. No. 16 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
p. KepMen LH No. Kep-02/MENKLH/1998 tentang Pedoman
Penetapan Baku Mutu Lingkungan.

Ruang Lingkup

11. Lingkup Lingkup kegiatan Penyusunan Dokumen Lingkungan Rehabilitasi

Kegiatan Jaringan Irigasi DI. Sungkur di Kab. Ponorogo adalah mempersiapkan
dokumen lingkungan untuk memperoleh izin lingkungan yang meliputi:
1. Persiapan, pekerjaan persiapan ini meliputi:
a. Mobilisasi personil
b. Penyusunan rencana kerja
c. Koordinasi dengan instansi terkait
d. Melakukan survey lapangan
2. Pendahuluan dan pengumpulan data
a. Survey lapangan dan inventarisasi data
b. Penentuan batas wilayah studi
c. Pengumpulan data sekunder dan informasi tentang rencana
kegiatan termasuk informasi kesesuaian rencana pembangunan
dengan RTRW setempat
d. Merumuskan metode studi yang meliputi:
- Metode pengumpulan dan analisis data
- Metode prakiraan dampak penting
- Metode evaluasi dampak penting
e. Merumuskan rona lingkungan hidup awal yang meliputi:
- Komponen geo fisik kimia
- Komponen biologi
- Komponen sosial ekonomi budaya
- Komponen kesehatan masyarakat
- Usaha dan /atau kegiatan disekitar lokasi
Kegiatan yang dilakukan meliputi:
- Pengukuran kualitas air badan air (ABA) sebanyak 3
sampel
- Pengukuran kualitas udara ambien sebanyak 3 titik
- Pengukuran tingkat kebisingan sebanyak 3 titik
- Pengamatan flora fauna
f. Survai sosial, ekonomi dan budaya di lokasi kegiatan
4
 Selain melalui pengumpulan data sekunder, data sosial dan
ekonomi juga diperoleh dari wawancara dan penyebaran
kuesioner kepada minimal 3 (tiga) responden per desa yang bisa
mewakili kondisi di lokasi kegiatan.
3. Analisis data
a. Identifikasi dampak potensial akibat rencana Rehabilitasi
Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di Kab. Ponorogo terhadap
lingkungan.
b. Perkiraan dampak terhadap lingkungan rencana Rehabilitasi
Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di Kab. Ponorogo.
c. Evaluasi dampak terhadap lingkungan akibat rencana
Rehabilitasi Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di Kab.
Ponorogo.
4. Penyusunan dokumen lingkungan hidup yang sesuai dengan
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI No.16 Tahun 2012
tentang pedoman penyusunan dokumen lingkungan hidup.
5. Melaksanakan proses memperoleh izin lingkungan sampai dengan
terbitnya izin lingkungan.

12. Keluaran Keluaran yang dihasilkan dari pelaksanaan pekerjaan ini adalah berupa
Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan Rehabilitasi Bendung dan
Jaringan DI. Sungkur di Kab. Ponorogo

13. Peralatan, Peralatan, material, personil dan fasilitas yang disediakan oleh Pejabat
Material, Pembuat Komitmen yang dapat digunakan oleh penyedia jasa:
Personil dan
Fasilitas dari a. Laporan dan Data
Pejabat Pembuat Studi terdahulu dan data pendukung lainnya yang tersedia di Balai
Komitmen Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo dan instansi lainnya.

b. Staf Pengawas/Pendamping
Pejabat Pembuat Komitmen akan menunjuk pejabat/petugas selaku
Direksi/Pengawas Pekerjaan, yang akan mendampingi dan
mengawasi secara langsung pelaksanaan pekerjaan jasa konsultansi.

14. Peralatan dan Penyedia Jasa menyediakan peralatan dan material pengukuran maupun
Material dari peralatan/instrumen lain yang memenuhi standar ketelitian untuk
Penyedia Jasa menunjang pelaksanaan pekerjaan. Peralatan dan material tersebut harus
Konsultansi disetujui oleh Direksi Pekerjaan.

15. Lingkup Kewenangan Penyedia Jasa adalah menyediakan:

Kewenangan a. Kantor/Studio lengkap dengan peralatan yang diperlukan untuk
Penyedia Jasa pelaksanaan pekerjaan seperti: peralatan gambar, peralatan tulis dan
barang-barang yang habis pakai lainnya. Kantor/Studio harus
beralamat/berdomisili di Kota Surakarta dan sekitarnya;
b. Biaya akomodasi, perjalanan dinas serta penginapan untuk
pengawasan lapangan;
c. Fasilitas transportasi termasuk kendaraan bermotor roda 4 (1 buah)
beserta pengemudinya dan roda 2 (1 buah) yang layak untuk inspeksi

5
 lapangan;
d. Biaya untuk staf pembantu pada bagian administrasi umum;
e. Penyedia Jasa menyediakan base camp (kantor lapangan) di dekat
lokasi pekerjaan/proyek;
f. Keperluan biaya sosial dan pengobatan selama pekerjaan lapangan di
lokasi Proyek (sudah termasuk di dalam Biaya Langsung Personil).

16. Jangka Waktu Jangka waktu pelaksanaan kegiatan ini selama 150 (seratus lima puluh)
Penyelesaian hari kalender.
Kegiatan

17. Personil Posisi Kualifikasi Jml.

Orang
Bulan
Tenaga Ahli :
1. Ketua Tim/ a. Berpendidikan minimal Sarjana (S1) 5
Tenaga Ahli Teknik Lingkungan atau Ilmu
Lingkungan Lingkungan;
(1 orang)
b. Berpengalaman dalam bidang
lingkungan pada pekerjaan sumberdaya
air sekurang-kurangnya 6 (enam) tahun
dilengkapi dengan referensi kerja dari
Pengguna Jasa/Pejabat Pembuat
Komitmen;
c. Mempunyai pengalaman sebagai ketua
tim sekurang-kurangnya 2 (dua) kali
d. Mempunyai Sertifikat Keahlian (SKA)
di bidang Teknik Lingkungan yang
diterbitkan oleh Asosiasi Profesi yang
telah terakreditasi oleh Lembaga yang
berwenang;
e. Mempunyai sertifikat kompetensi tim
penyusun AMDAL;
f. Tugas Utamanya memimpin dan
mengkoordinir seluruh kegiatan
anggota tim kerja dalam menyelesaikan
tugas pelaksanaan pekerjaan,
menganalisa kelayakan jaringan irigasi
dari segi lingkungan, Melakukan
Kajian Informasi kondisi lingkungan
awal, saat pelaksanaan, sampai pasca
pelaksanan pekerjaan.

2. Ahli SDA a. Berpendidikan minimal Sarjana (S1) 3,5

(1 orang) Teknik Sipil atau Teknik Pengairan;
b. Berpengalaman dalam pekerjaan
perencanaan prasarana keairan

6
 sekurang-kurangnya 4 (empat) tahun
dilengkapi dengan referensi kerja dari
Pengguna Jasa/Pejabat Pembuat
Komitmen;
c. Mempunyai Sertifikat Keahlian (SKA)
klasifikasi ahli madya di bidang
Sumber Daya Air atau teknik sipil yang
diterbitkan oleh Asosiasi Profesi yang
telah terakreditasi oleh Lembaga yang
berwenang;
d. Tugas Utamanya adalah mempelajari
dokumen DD Rehabilitasi Bendung
dan Jaringan Irigasi DI. Sungkur di
Kab. Ponorogo sebagai masukan dalam
penyusunan dokumen lingkungan.
3. Tenaga Ahli a. Berpendidikan minimal Sarjana (S1) 3,5
Sosial Sosial Ekonomi, Sarjana Ilmu Sosial
Ekonomi atau Budaya;
(1 orang)
b. Berpengalaman dalam bidang analisa
ekonomi/sosial ekonomi pekerjaan
sumber daya air dan atau pekerjaan
penyusunan dokumen lingkungan
sekurang-kurangnya 4 (empat) tahun
dilengkapi dengan referensi kerja dari
Pengguna Jasa/Pejabat Pembuat
Komitmen;
c. Tugas Utamanya mengumpulkan data,
khususnya pendekatan sosial
masyarakat, selanjutnya melakukan
analisa dan melaporkannya kepada
Ketua Tim.

Teknisi :
1. Surveyor a. Berpendidikan minimal STM/SMK/SMA 2
(2 orang) sederajat;
b. Berpengalaman dalam melaksanakan
survey sosial ekonomi terkait penyusunan
dokumen lingkungan sekurang-kurangnya
3 (tiga) tahun.
c. Tugas utamanya melaksanakan survey
lapangan dan membantu tenaga ahli dalam
pengumpulan data berupa data sosial
ekonomi dan data untuk analisis
lingkungan.

7
 Tenaga pendukung
1. Administrasi Tenaga pendukung meliputi: Tenaga 15
(2 orang) dan Administrasi, Operator Komputer, dan
driver driver dengan pendidikan diutamakan sesuai
(1 orang) dengan bidang tugasnya.

18. Jadwal Tahapan Jadwal tahapan pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
Pelaksanaan
Kegiatan
Bulan
No. Uraian
I II III IV V
1. Persiapan
Survei Pendahuluan
2.
dan pengumpulan data
Analisis data dan uji
3.
laboratorium
4. Diskusi - diskusi
Proses Penyusunan
5.
Dokumen Lingkungan
Pembahasan
6.
Dokumen Lingkungan
7. Pembuatan laporan

Laporan

19. Rencana Mutu Laporan RMK memuat rencana tiap tahap kegiatan yang digunakan dalam
Kontrak evaluasi dan monitoring mutu tiap tahap kegiatan (sesuai Permen PU
04/PRT/M/2009 tentang SMM). Presentasi RMK dilaksanakan pada
minggu pertama di hadapan Direksi Pekerjaan/ Pemberi Kerja. Laporan
harus diserahkan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak SPMK
diterbitkan sebanyak 5 (lima) buku laporan.

20. Laporan Laporan Pendahuluan, berisi :

Pendahuluan 1) Penjelasan mengenai KAK;
2) Laporan hasil kajian dan survey pendahuluan;
3) Pendekatan pekerjaan dengan hasil survey dan studi terdahulu;
4) Laporan segala temuan yang dijumpai di lapangan;
5) Strategi penyedia jasa untuk menyelesaikan pekerjaan.
Presentasi Konsep Laporan Pendahuluan dilaksanakan pada pertengahan
bulan ke-2 (dua) di hadapan Direksi Pekerjaan/Pemberi Kerja dan
Instansi/Dinas terkait. Sebelum Diskusi Laporan Pendahuluan harus
dilaksanakan diskusi internal dengan direksi minimal 1 (satu) kali.
Tanggapan dan saran yang berguna harus dituangkan dalam Laporan
Pendahuluan. Konsep Laporan Pendahuluan harus diserahkan selambat-
lambatnya 1 (satu) minggu sebelum dilaksanakannya diskusi.
Laporan Pendahuluan merupakan perbaikan dan penyempurnaan dari

8
 Konsep Laporan Pendahuluan berdasar saran dan masukan pada diskusi
konsep laporan pendahuluan. Laporan harus diserahkan selambat-
lambatnya akhir bulan ke-2 (dua) sejak SPMK diterbitkan sebanyak 5
(lima) buku laporan.

21. Laporan Laporan Bulanan, berisi :

Bulanan 1) Deskripsi kemajuan pekerjaan dilengkapi dengan evaluasi;
2) Deskripsi rencana kerja bulan berikutnya;
3) Permasalahan dan hambatan serta tindak lanjut.
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya hari ke 5 setiap bulan
sebanyak 5 (lima) rangkap.

22. Laporan Laporan Antara (Interim Report), berisi :

Antara 1) Laporan hasil kajian lingkungan dan sosial ekonomi;
2) Analisis hasil survei dan uji laboratorium;
3) Deskripsi rencana kerja selanjutnya;
4) Konsep dokumen lingkungan.
Presentasi Konsep Laporan Antara dilaksanakan pada tengah bulan ke-3
(tiga) di hadapan Direksi Pekerjaan/ Pemberi Kerja dan Instansi/Dinas
terkait. Sebelum Diskusi Laporan Antara harus dilaksanakan diskusi
internal dengan direksi minimal 1 (satu) kali. Konsep Laporan Antara harus
diserahkan 1 (satu) minggu sebelum Diskusi dilaksanakan.
Laporan Antara merupakan perbaikan dan penyempurnaan Konsep Laporan
Antara berdasar masukan dan saran pada saat diskusi. Laporan harus
diserahkan selambat-lambatnya akhir bulan ke-3 (tiga) sejak SPMK
diterbitkan sebanyak 5 (lima) buku laporan.

23. Laporan Laporan Akhir memuat keseluruhan hasil pekerjaan yang telah
Akhir dilaksanakan. Presentasi Konsep Laporan Akhir dilaksanakan pada
tengah bulan ke-5 (lima). Tanggapan dan saran yang berguna harus
dituangkan dalam Laporan Akhir. Sebelum Diskusi Laporan Akhir harus
dilaksanakan diskusi internal dengan direksi minimal 1 (satu) kali. Konsep
Laporan harus Akhir diserahkan 1 (satu) minggu sebelum Diskusi
dilaksanakan.
Laporan Akhir merupakan perbaikan dan penyempurnaan Konsep Laporan
Akhir berdasar saran dan masukan pada saat diskusi Konsep Laporan
Akhir. Laporan yang harus diserahkan sebanyak 10 (sepuluh) buku laporan
dan selambat-lambatnya sebelum masa berakhirnya kontrak.

24. Laporan Laporan Executive Summary merupakan ringkasan dari Laporan Akhir
Ringkas yang wajib diserahkan sebelum berakhirnya kontrak sebanyak 10 (sepuluh)
laporan.

25 Dokumen Draft dokumen lingkungan sebagai bahan pembahasan di Dinas

Lingkungan Lingkungan Hidup setempat sebanyak 17 (tujuh belas) rangkap, sedangkan
Dokumen Lingkungan Rehabilitasi Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di
Kab. Ponorogo yang telah disetujui oleh instansi yang berwenang sebagai

9
 dokumen kelayakan lingkungan yang wajib diserahkan sebelum
berakhirnya kontrak sebanyak 10 (sepuluh) rangkap.

26. Soft Copy Soft Copy Laporan diserahkan dalam 1 (satu) buah hardisk dan memuat:
Laporan seluruh berkas laporan dalam bentuk soft copy disusun ke dalam folder
secara teratur sesuai dengan jenis laporan/kegiatan. Seluruh pengadaan
data harus tersimpan ke dalam hardisk dalam format yang editable (misal
file office, GIS, CAD) dan PDF.
Soft copy laporan harus diserahkan sebelum berakhirnya masa kontrak.

Hal-Hal Lain

26. Persyaratan Jika kerjasama dengan penyedia jasa konsultansi lain diperlukan untuk
Kerjasama pelaksanaan kegiatan jasa konsultansi ini maka persyaratan berikut harus
dipatuhi:
a. Wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang
memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut;
b. Penilaian kualifikasi dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung
dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;
c. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO tertentu;
d. Menunjuk 1 nama peserta sebagai perusahaan utama (leading firm)
untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama kemitraan/KSO;
e. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung
jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua
kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak;
f. Perjanjian secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

27. Pedoman Pedoman Pelaksanaan Pekerjaan Penyusunan Dokumen Lingkungan

Pelaksanaan Rehabilitasi Bendung dan Jaringan DI. Sungkur di Kab. Ponorogo harus
Pekerjaan sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI No.16
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.

28. Alih Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk menyelenggarakan

Pengetahuan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih pengetahuan kepada personil
Proyek/Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen mengenai Penyusunan
Dokumen Lingkungan.

10
 BAB V
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

LAMPIRAN 1 A (SAMPUL I) : SURAT PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI TEKNIS

CONTOH
[KOP PERUSAHAAN]

..................,.............20......
Nomor : ..................
Lampiran : ..................

Kepada Yth.:
Pokja 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Jawa Tengah

di
Tempat

Perihal : Penawaran Administrasi dan Teknis Paket Pekerjaan Penyusunan Dokumen

Lingkungan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Sungkur di Kab. Ponorogo

Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Seleksi

Nomor..........tanggal............... dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Seleksi,
Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami
mengajukan penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan Penyusunan Dokumen
Lingkungan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Sungkur di Kab. Ponorogo.

Penawaran Administrasi dan Teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan

persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut diatas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 150 (seratus lima puluh) hari
kalender.

Penawaran ini berlaku selama ………………… (………………………) hari

kalender sejak pembukaan penawaran Sampul I.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Seleksi, bersama Surat Penawaran Administrasi dan
Teknis ini kami lampirkan:
1. [Surat Kuasa, apabila dikuasakan]
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri atas:
V-1
 a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri atas:
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis selama 10 (sepuluh) tahun terakhir; dan
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis selama 10 (sepuluh) tahun terakhir disertai
referensi dari pengguna jasa
b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri atas:
1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri atas:
1) Daftar Riwayat Hidup Tenaga Ahli yang diusulkan;
2) Pengalaman Tenaga Ahli disertai Referensi dari pengguna jasa; dan
3) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari Tenaga Ahli yang diusulkan;
d. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]
3. Sampul II (Penawaran Biaya)
Dokume Penawaran Biaya yang terdiri dari:
a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi. Apabila dana
dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia
dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan Jasa Konsultansi dapat dibatalkan
dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

PT/CV/Firma/Kemitraan...........................
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.........................................
Jabatan

V-2
B. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA
CONTOH

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA1

Total Harga
No. Uraian
(Rp)
I Biaya Langsung Personil …………………………..
II Biaya Langsung Non-Personil …………………………..
Sub-total …………………………..
PPN 10% …………………………..
Total …………………………..
Terbilang :
…………………………………………………………………………………………….

1
Dalam hal peserta bermitra/KSO, maka masing-masing mengajukan penawaran harga sesuai
dengan porsinya.

V-20
C. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION)

CONTOH

RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Harga Satuan
1 Orang Jumlah
Nama Personil Posisi Orang Bulan
Bulan (Rp)
(Rp)
Nasional
…………….. …………………… ……………..
…………….. …………………… ……………..
Asing
…………….. …………………… ……………..
…………….. …………………… ……………..
Total Biaya ……………..

1.
Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil; untuk Tenaga Pendukung cukup
dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.

V-21
D. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONIL (DIRECT
1
REIMBURSEABLE COST)
CONTOH
RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Biaya2
Jenis Satuan Harga Lump Sum Jumlah
Uraian Biaya
Biaya (hari/kali) Satuan (Rp) (Rp)
(Rp)
Biaya Biaya Sewa Kantor
……………... ……………... ……………...
Kantor
Biaya Pemeliharaan
……………... ……………... ……………...
kantor
Biaya Komunikasi ……………... ……………... ……………...
Biaya Peralatan
……………... ……………... ……………...
Kantor
Biaya Kantor Lainnya ……………... ……………... ……………...
Biaya
Perjalanan Biaya Tiket ……………... ……………... ……………...
Dinas
Uang Harian ……………... ……………... ……………...
Perjalanan Darat ……………... ……………... ……………...
Biaya Perjalanan
……………... ……………... ……………...
Dinas Lainnya
Biaya
Laporan Pendahuluan ……………... ……………... ……………...
Laporan
Laporan Antara ……………... ……………... ……………...
Laporan Akhir ……………... ……………... ……………...
Laporan
Penyelenggaraan ……………... ……………... ……………...
Seminar
Biaya Laporan
……………... ……………... ……………...
Lainnya
Biaya
……………... ……………... ……………...
Lainnya
Total Biaya ……………...

1
Biaya langsung non-personil adalah biaya yang benar-benar diperlukan dalam menunjang pelaksanaan
pekerjaan. Biaya keuntungan (profit) dan biaya umum (overhead cost) tidak diperkenankan.
2
Biaya langsung non-personil dapat berupa harga satuan tetap atau penggantian biaya atas bukti tagihan dengan
pagu biaya (lump sum). Pilih salah satu cara penghitungan penggantian biaya. Dalam hal penggantian dengan
pagu biaya, Pokja ULP harus menetapkan pagu biaya dan mengosongkan kolom Satuan.

V-22