PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ONAN GANJANG
Desa Onan Ganjang Kecamatan Onan Ganjang Kode Pos : 22454
E-mail : pkmonanganjang@gmail.com

SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /K 08/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Veronika Triastuti Dokter Puskesmas
Onan Ganjang, pada tanggal 26 April 2022 telah melakukan pemeriksaan
kesehatan dari :

Nama : Jasin Lumban Gaol

Tempat/Tanggal Lahir : Pakkat, 26 April 1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Onan Ganjang
Kecamatan Onan Ganjang
Kabupaten Humbang Hasundutan

Untuk pembuatan SIM golongan : C / A / B1 / B2

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Visus : OD..................................................
: OS...................................................

2. Buta Warna: Normal / Patrial / Total

Kesimpulan
Hasil pemeriksaan saat ini sebagi berikut :

Pemohon tersebut memenuhi persyaratan untuk mengemudi kendaraan

bermotor sesuai dengan SIM yang dimaksud

Pemohon tersebut mempunyai cacat/kelainan fisik yang tidak menjadi

halangan mengemudikan kendaraan bermotor

Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk

mengemudikan kendaraan bermotor, namun dapat mengikuti
pemeriksaan ulang untuk mendapatkan SIM yang dimaksud

Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk

mengemudikan kendaraan bermotor / SIM yang dimaksud

Dengan
cacatan : ....................................................................................
...............................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dokter yang Memeriksa :

dr. Veronika Triastuti

Penata Tk.I
NIP. 19790818 201101 2 004