LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

Disusun Oleh :

MERYANA KUMALA DEWI

NPM 18200100067

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN
KEBUTUHAN AMAN NYAMAN DI RUANG PULAU LAUT
RUMAH SAKIT TNI-AL Dr. MINTOHARDJO JAKARTA

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung Barat
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru SMA
Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2020
Tanggal pengkajian : 23 Oktober 2020
DX Medis : Diabetes Melitus

B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjug Barat
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. Pengkajian
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh luka ditelapak kaki kiri yang semakin membesar, nyeri
dan kemerahan, badan meriang.
2. Riwayat penyakit sekarang
Diabetes Melitus dengan luka gangren
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
5. Riwayat pekerjaan /kebiasaan
Klien bekerja sebagai guru di SMA
6. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi
7. Pengkajian sistem tubuh
a. Sistem pernapasan
I : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas normal : 20x/menit
P: tidak ada nyeri tekan pada kedua paru
P : terdapat bunyi sonor pada paru
A: suara nafas vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
I : bentuk dada simetris
P : tidak teraba pembesaran jantung, denyut jantung meningkat , HR :
94 x/menit
P : terdengar suara redup
c. Sistem Persyarafan
Nervus olfaktori : penciuman normal
Nervus opticus : pengihatan normal
Nervus okulomotorius : gerakan bola mata baik
Nervus trochearis : gerakan mata kedalam dan kebawah normal
Nervus trigeminus : gerakan mengunyah baik, wajah normal
Nervus abdusens :deviasi mata ke lateral baik
Nervus fasialis : ekspresi wajah normal
Nervus vestibulokoklearis : pendengaran dan keseimbangan baik
Nervus glossofaringeus : tidak ada penurunan sensasi rasa
Nervus vagus : reflex menelan baik
Nervus asseorius : gerakan bahu normal
 d. Sistem Perkemihan
Tidak ada keluhan, BAK sehari 7-8 x, warna urin kuning jernih
e. Sistem Pencernaan
I : bentuk perut datar, tidak ada bekas luka operasi
P : tidak ada nyeri tekan
P: terdengar timpani
A: bising usus normal (3-5 kali/menit)
f. Sistem Muskuloskeletal
I;luka ditelapak kaki kiri yang semakin membesar, nyeri dan
P:kulit kemerahan, badan meriang. Ukuran diameter luka 1x5 cm,
aroma tidak sedap.
g. Sistem Endokrin
I: tidak tampak pembesaran pada kelenjar tiroid,
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah leher, tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid
h. Sistem sensori persepsi/Pengideraan
Tidak ada keluhan pada sistem sensori persepsi dan pendengaran
i. Sistem integument
Terdapat luka di telapak kaki kiri, luka sekitar 5 cm dengan kedalaam
sekitar 1 cm, warna merah kehitaman, agak bau
j. Sistem imun dan hematologi
Suhu 37,5ºC, akral hangat

8. Pengkajian fungsional
a. Oksigenasi
Napas spontan
b. Cairan dan Elektrolit
Minum air putih 7 - 8 gelas/hari, BAK lancar
c. Nutrisi
Makan 3x/hr habis 1 porsi
d. Aman dan Nyaman
Pasien merasa tidak nyaman karena menahan nyeri
 e. Eliminasi
Tidak ada diare, BAK lancar
f. Aktivitas dan Istirahat
Pasien sulit untuk istirahat malam, tidur 5 jam, sering terbangun, tidur
siang 1 jam.
g. Psikososial
Mudah bergaul dengan orang lain
h. Komunikasi
Pasien kooperatif saat bicara dengan perawat

9. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13,6 g/dl 13 – 17
Eritrosit 2.99 * juta/ul 4.4 – 5.9
Leukosit 16.70 * ribu/ul 3.8 – 11
Hematokrit 25.4 * % 40 – 52
Trombosit 268 Ribu/ul 150 – 440
LED 135 * mm/jam < 15
GDS 302 * mg/dl < 200
HbA1c 7.40 * % < 6.5%
SGOT 17 U/L < 37
SGPT 21 U/L < 41
BUN 49.07 * Mg/dl 6 – 20
Kreatinin 1.72 * Mg/dl 0.70 – 1.36
CRP >200 * Mg/L 0 – 10

b. Hasil rontgen thorak

Paru normal dan tidak tampak kardiomegali.
 10. Program Therapi
a. Therapi injeksi :
IVFD NaCl 0,9 % I, RL I /24 jam
Ceftriaxon 1 x 2 gr IV jam 12.00 (antibiotik)
Metronidazole 500 mg 2 x 1 ampul IV jam 18.00 (antibiotik)
Sliding scale dengan novorapid kelipatan 4 start 160
b. Therapi oral :
Dormer 2 x 1 tablet oral jam 18.00, 06.00 (rasa nyeri)
Furosemid 40 mg 1 x 1 per 2 hari oral jam 18.00 (diuresisi)
c. Perawatan luka 2 x sehari

D. Analisa Data

Hari Data Fokus Masalah Etiologi

Tanggal
23/10/2020 DS : resiko infeksi trauma
a. Pasien mengatakan jaringan
terdapat luka (proses
ditelapak kaki kiri penyakit)
b. Pasien mengatakan
luka awalnya hanya
goresan kecil 2
minggu yang lalu dan
dirasakan semakin
membesar

DO :
a. Terdapat luka di
telapak kaki kiri
b. Luka ada yang hitam
dan sedikit
kemerahan
c. Lebar luka ± 5 cm,
 kedalaman ± 1 cm
d. TTV : TD 130/70
mmHg, suhu 37,5ºC,
nadi 90 x/menit, RR
20 x/menit
e. Hasil laboratorium :
Leukosit 16.70
ribu/uL
LED 135 mm/jam
f. Terapi :
Ceftriaxon 1 x 2 gr IV
Metronidazole 500
mg 2 x 1 ampul IV

14/10/2020 DS : nyeri akut Agen

a. Pasien mengatakan pencedera
nyeri hilang timbul di fisiologis
kaki kiri yang ada
lukanya
P : luka di kaki
Q : hilang timbul
seperti di tusuk-tusuk
R : di telapak kaki
kiri
S : skala 5/sedang
T : sejak 2 minggu
yang lalu
b. Pasien mengatakan
skala nyeri 5

DO :
a. Pasien tampak
 meringis menahan
nyeri
b. Skala nyeri 5
(sedang)
c. Terapi :
dormer 2 x 1
tablet/oral

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi b/d trauma jaringan (proses penyakit)
2. nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

E. Intervensi keperawatan

Tgl Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD

Keperawatan
23/ Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan Observasi : sumiati
10/ b/d trauma selama 3 x 24 jam infeksi 1. Monitor tanda dan
20 jaringan teratasi gejala infeksi lokal
20 (proses Dengan kriteria hasil dan sistemik
penyakit)
kriteria saat target
Terapeutik :
dikaji
1. Batasi jumlah
1. demam 1 5
pengunjung
2. kemerah 1 5
2. Berikan perawatan
an
kulit
3. nyeri 1 5
3. Cuci tangan
4. bengkak 1 5
sebelum dan
5. bau 1 5
sesudah kontak
busuk
dengan pasien dan
 6. kadar 1 5 lingkungan pasien
leukosit 4. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan
meningkata
asupan cairan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu

23/ nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan Observasi : Sumiati

10/ agen keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi lokasi,
202 pencedera jam, masalah gangguan rasa karakteristik, durasi,
0 fisiologis nyaman nyeri teratasi, dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
indikator saat target 2. Identifikasi skala
 dikaji nyeri
1. Keluhan 3 5 3. Identifikasi respon
nyeri nyeri non verbal
2. Meringis 3 5
3. Frekuens 4 5 Terapeutik :
i nadi 1. Berikan teknik
4. TD 4 5 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (TENS,
terapi musik, teknik
nafas dalam,
kompres hangat /
dingin)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,
kebisingan,
pencahayaan)

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jekaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan tehnik
relaksasi napas
dalam.
4. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 5. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian analgetik

F. Implementasi Keperawatan

Tgl No Implementasi Respon TTD

Jam Dx
23/10/ 1 monitor tanda dan gejala terdapat luka di telapak kaki sumiati
infeksi kiri, luka merah kehitaman,
2020 klien mengatakan badannya
meriang
10.00
1 mengajarkan kepada klien klien mengatakan mengerti
cara mencuci tangan yang penjelasan dari perawat dan
benar melakukan dengan benr

1 luka dengan kedalaman ± 1

melakukan perawatan luka cm dan lebar ± 5 cm,
dengan teknik aseptik membuang jaringan nekrotik,
dibersihkan dan di tutup
dengan kassa steril

1 Ceftriaxon 2 gr IV
memberikan injeksi
13.00 2 P : luka di kaki
mengidentifikasi nyeri Q : hilang timbul seperti di
tusuk-tusuk
R : di telapak kaki kiri
S : skala 4/sedang
 T : sejak 2 minggu yang lalu

2 klien melakukan relaksasi

napas dalam dengan baik,
mengajarkan teknik relaksasi klien mengatakan nyeri
napas dalam berkurang.

G. Evaluasi

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Jam
23/10/202 Resiko infeksi b/d trauma S : Sumiati
0 jaringan (proses penyakit klien mengatakan terdapat
luka ditelapak kaki kiri
16.00 yang semakin membesar

O:
luka ditelapak kaki kiri,
luka dengan kedalaman ±
1 cm dan lebar ± 5 cm,
warna hitam kemerahan

A:
masalah keperawatan
belum teratasi

P : intervensi teruskan
 Lakukan perawatan
luka
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotik

23/10/202 nyeri akut b/d agen S : sumiati

0 pencedera fisiologis pasien mengatakan nyeri
di bagian luka telapak kaki
16.00 kiri

O:
TTV TD 130/70 mmHg,
suhu 37,5ºC , nadi 90
x/menit, pernapasan 20
x/menit
skala nyeri 4 (sedang)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi teruskan
 Anjurkan teknik
relaksasi napas
dalam
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik