Dengan ini menyatakan bahwa saya benar–benar tidak sedang dicabut hak pilih
berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran
calon Kepala Desa, Desa ...................... Kecamatan...................... Kabupaten Merangin tahun
20............................................................................................................................................................................... ,
dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang- undangan yang berlaku.
Dibuat di
……………………..
………
Pada tanggal, 20......
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..