FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya Tidak Kapan : .....................................
Diagnosa : ..................................................................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya Tidak Jenis : .....................................
Riwayat Kontrol : .............................................................................................
Riwayat Penggunaaan Obat : .............................................................................................
3. Riwayat Alergi : ya Tidak Jenis : .....................................
4. Riwayat Operasi : ya Tidak Jenis : ....................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak Jenis : ................................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda – tanda Vital
S: N: T: RR :
Kesadaran : Composmetis Apatis Somnolen Sosor Koma
2. Sistem Pernafasan (BI)
Obstruksi : Tidak Sebagian Total
Bentuk Asing : Tidak Padat Cair
Berupa : .................................................................................................................................................

a. Keluhan Sesak Nyeri waktu nafas

Batuk Pruduktif Tidak produktif
Sekret : ............................................................. Konsistensi : ...........................................................
Warna : ............................................................... Bau : ..........................................................
 b. Irama nafas Teratur Tidak Teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronke vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak
Jenis: ........................ Flow : ........................ lpm
f. WSD Ya Tidak
g. Penggunaan ventilator Ya Tidak
JAM MODE f FiO2 PEEP E:I SaO2

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. Nadi Karotis : Teraba Tidak teraba
Nadi Karotis : Kuat Lemah Tidak teraba
Pendarahan : ..................................cc Lokasi ............................................
b. Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
c. Irama Jantung : Regular Irreguler
S1/S2 : Ya Tidak
d. Suara Jantung : Normal Murmur
Gallop Lain-lain ..............................................
e. CRT : .................................................. detik
f. Akral Hangat Panas Dingin Kering Basah
g. JVP Normal Meningkat Menurun
h. CVP : ........................ mmHg/MMh₂
i. Interpretasi EKG
......................................................................................
Gambaran EKG
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
j. Obat jantung yang di berikan
........................................................................................
.......................................................................................
.........................................................................................

4. Sistem Pernafasan (B3)

 a. GCS : .............................................................................................................................................
b. Refleks fisiologis Patella Triceps Biceps
c. Refleks patologis Babinsky budzinsky Kering
d. Keluhan pusing ya Tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter :
f. Tanda PTIK Muntah Poyektil Nyeri Kepala hebat
g. Curiga fraktur cerical Jejas Claivula Battle Sign
Bloody rinorhoe Bloody Otorhoe
Brill hematome
h. Tekanan Intra Kranial (ICP) .............................. mm ..........................................
i. Obat Neurologi yang di berikan (dosis)
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencinng Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Lain : .................................
Anuria
c. Produksi Urine : ............................................. ml/hari Warna .................... Bau ..........................
d. Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
e. Intake Cairan Oral : .............. cc/ .............. Parental : ....................cc/ .................
f. Alat Bantu Kateter Ya Tidak
6. Sistem Pencernaan (B5)
a. Mukosa mulut Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit menelan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Nyeri Tekan
b. Abdomen Tegang Kembung ascites,lingkar abdomen......

Nyeri Tekan Ya Tidak

Luka Operasi Ada Tidak
Jenis Operasi : ............................................................ Lokasi : .................................................................
Keadaan : Drain Ada Tidak
Jumlah : ...................... Warna: ....................
Kondisi Area sekitar insersi:....................
c. Jejas Abdomen Tidak ada Ada, Lokasi ..................................................
d. Peristaltik : ................................................ x/menit

e. BAB : .......................................x/sehari
 Konsistensi Keras Lunak cair lendir/darah
f. Diet Konsistensi Padat Lunak cair
g. Porsi Makan Habis Tidak Keterangan: .................................
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Pergerakan Sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen Syndrome ya tidak
h. Kulit hiperpigmentas siaonosis Kemerahan ikretik
i. Dekubitus tidak ada ada, Grade........ Luas ........ Lokasi .........
j. Luka (umum) jenis: .......................................... Luas ................ bersih

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemea ya tidak Nilai ...................................
Hiperglikemea ya tidak Nilai ...................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene Bersih Kotor Bau
b. Kebutuhan tidur Terpenuhi Tidak terpenuhi, .......................................jam
c. Nilai BMR .................................................................................................................................................................
d. Gangguan Konsep Diri ya tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Laboraturium, Radiologi, USG, EKG )

TERAPI
DATA TAMBAHAN LAIN :
TINDAKAN OPERASI :

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................
6. ...........................................................
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PERAWATAN

 ( CATATAN PERKEMBANGAN )
Hari/Tgl/Shift No. Dx Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK ( SUPERVISI )

Nama Mahasiswa : ...................................................................................................................

NIM : ..................................................................................................................
Nama Penguji : ..................................................................................................................
Kasus : ................................................................................................................

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI KET

I PROSES KEPERAWATAN (Bobot =60) 1 2 3 4
A PENGKAJIAN
1. Ketetapan data
2. Kelengkapan
3. Relevan dan nyata
4. Analisa dan sintesa
5. Perumusan Diagnosa keperawatan
B PERENCANAAN
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria hasil
4. Analisa dan sintesa
5. Rencana tindakan keperawatan
C PELAKSANAAN ( INTERVENSI)
1. Prosedur tindakan
2. Menciptakan lingkungan yang teraupetik
3. Pendidikan kesehatan dan keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi dengan klien
6. Perilaku & Penampilan profesional
7. Advokasi
8. Ketetapan intervensi
9. Menilai respon klien
10. Dokumentasi
D EVALUASI
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan & waktu
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
Jumlah = Jumlah nilai x 60
92

II RESPON ( Bobot 40 )
1. Pengetahuan
2. Rencana Keperawatan
3. Intervensi
 Prosedur
 Pendidikan kesehatan
 Pemeriksaan Fisik
 Kolaborasi
4. Pengetahuan tentang pengobatan
5. Proses Keperwatan
Jumlah = Jumlah nilai x 40
32

Nilai Akhir = Jumlah I + II = .......................

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI ASKEP

 ( SEMINAR )

I. PENYAJIAN ( BOBOT : 30 )
NILAI
No ASPEK YANG DI NILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Sesuai Waktu
2 Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Penampilan yang di uji
Jumlah = Jumlah nilai x 30
16

II. ISI TULISAN ( BOBOT : 40 )

NILAI
No ASPEK YANG DI NILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Pengkajian
 Data Lengkap, relevansi dan akurat
 Klasifikasi data
 Perumusan masalah/diagnosa
2 PERENCANAAN
 Prioritas
 Tujuan dan Kriteria hasil
 Rencana Tindakan
 Rasional
3 PELAKSANAAN
 Berbentuk narasi (Deskriptive Action)
 Penulisan tindakan sesuai standart
 Respon dan tindakan
 Adanya waktu
 Pengkajian masalah/ulang
4 EVALUASI
 Menilai efektifitas tindakan sesuai
rencana
 Perkembangan klien (SOAP-SOAPIER)
Jumlah = Jumlah nilai x 40
16

III. TANYA JAWAB ( BOBOT : 30 )

NILAI
No ASPEK YANG DI NILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Ketetapan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumen
3 Sikap mahasiswa selama tanya jawab
Jumlah = Jumlah nilai x 30
12

Nilai Akhir = I + II + III = ..............................

 PRESENSI MAHASISWA PRODI PROFESI
STIKes DARUSSALAM LHOKSEUMAWE

RUANG :
STASE :

No Nama Mahasiswa Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Ket

Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5
6
7
8
Pembimbing Klinik/Kepala
Ruangan

Pembimbing Pendidikan
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Periode Praktek :

No Kegiatan Ket

Mengetahui,
CI Akademik CI Klinik

( ) ( )