LAPORAN DINAS

KUNJUNGAN KONTAK TREACING TB

1. Dasar Penugasan : Surat tugas No. 090/ /Pkm-Klw/X/2019

2. Nama Petugas : Abdul Azis, Sri Kadarwati
3. Tujuan Perjalanan : Desa Krajan Kulon
4. Tanggal Perjalanan : 25 – 10 - 2019
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kunjungan kontak treacing
6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Krajan Kulon
7. Tempat Pelaksanaan : Rumah Nur Solikhatul Harani / 28 th RT 04 RW 09 Krajan Kulon
8. Hasil Kunjungan :

9. Kesimpulan / permaslahan yang ditemukan :

10. Saran

Kaliwungu, 25 – 10 - 2019
Mengetahui
Kepala Desa Krajan Kulon Pelaksana :
1. Sri Kadarwati ( )
2. A. Azis ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012 Kaliwungu
e-mail Puskesmaskaliwungu2013@gmail.com
Kode Pos : 51372

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 090/ /PKM-Klw/X/2019

Dasar : - Peraturan Daerah Kabupten Kendal No 21 tahun 2018 tentang anggaran pendapatan
dan belanja daerah tahun anggaran 2019. Tanggal (Lembaran Daerah Kab. Kendal Tahun 2018
Nomor 21 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kendal Nomor 194 )
- Peraturan Bupati Kendal Nomor 80 Tahun 2018 Tentang penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019 ( Berita Daerah Kabupaten
Kendal Tahun 2018 Nomor 80 )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Nur Alis Rahmawati

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Sri Kadarwati

NIP : 197607282007012008
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Perawat Terampil

2. Nama : Abdul Azis

NIP : 19690728 200701 2 008
Pangkat / Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia

Untuk : Melaksanakan kegiatan kunjungan kontak treacing pasien TB

Pada : Tanggal 25- 10 - 2019

Tempat : Ds Krajan Kulon RT 04 RW 09

Kendal , 25 – 10 - 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP 19731027200904200
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
JL.Soekarno – Hatta No. 98 Telp.( 0294 ) 382012
Kaliwungu
Kode Pos : 51372

Lembar ke : 1 ( satu )
Nomor : 090/ /Pkm-Klw/X/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis Rahmawati

perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Kadarwati / 197607282007012008

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk I / IId

b. Jabatan b. Perawat terampil

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan kontak treacing pasien TB

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. Ds. Krajan Kulon

7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )

a. Tanggal berangkat a. 25 – 10 - 2019
b. Tanggal harus kembali b. 25 – 10 - 2019

8 Pengikut Abdul Azis

9 PembebananAnggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Mata Anggaran b. APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2019 )

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 25 – 10 - 2019

Kepala UPTD PuskesmasKaliwungu

dr. TRI NUR ALIS RAHMAWATI

NIP.197310272009042001
 SPPD No : 090/ /Pkm-Klw/X/2019
Berangkat dari : UPTD Pusk. Kaliwungu
Pada tanggal : 11 – 10 - 2019
Ke : Krajan Kulon
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I.Tiba di : Krajan Kulon Berangkat dari : Krajan Kulon

Pada Tanggal : 11 – 10 - 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kaliwungu
Kepala : Pada Tanggal : 11 – 10 - 2019
Kepala :

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 11 – 10 - 2019
Telah diperiksa,
Dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas Perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. TRI NUR ALIS RAHMAWATI

NIP.197310272009042001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jln.Soekarno – Hatta No. 98 Telp (0294) 382012
e-mail puskesmaskaliwungu2013@g.mail.com

Kaliwungu,
Nomor : 870 / / PKM-Klw
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Kepada Yth:
Kepala Desa
Di_

Dengan Hormat

Dengan ini kami beritahukan bahwa petugas kami akan melaksanakan kegiatan
kunjungan rumah bagi warga kasus TB, yang akan dilaksanakan besok :

Hari :
Tanggal :
Waktu : Jam 09 00 WIB s.d Selesai
Tempat : Rumah Ny / Tn

Demikian atas perhatian disampaikan terima kasih.