Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Malabar Kecamatan Bandung Kab.
Serang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : _________________________
Tempat Tanggal Lahir : _________________________
Jenis Kelamin : _________________________
Kebangsaan : _________________________
Pekerjaan : _________________________
Status Perkawinan : _________________________
Agama : _________________________
NIK : _________________________
Alamat :
Nama tersebut diatas benar merupakan karyawan PT. Biro Klasifikasi Indonesia
(Persero) Cabang Utama Klas Tg. Priok yang sepengetahuan kami berkelakuan baik.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
( ____________________ )