33

PENILAIAN UJIAN PRAKTIK (Supervisi)

Hari/ Tanggal :
Nama Mahasiswa :
No. BP :
No Aspek Penilaian Poin Ket
A. Proses Keperawatan 5 4 3 2 1
1 Pengkajian
2 Analisa Data
3 Pohon masalah
4 Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan yang tepat ( Mandiri dan
Kolaborasi)
6 Strategi Pelaksanaan Tindakan ( SP )
B Fase Orientasi
1 Salam Terapeutik
2 Evaluasi/ Validasi
3 Kontrak ( Topik,Waktu, dan Tempat )
4 Tujuan Interaksi/ Tindakan
C Fase Kerja
1 Sikap Komunikasi Terapeutik
2 Tehnik Komunikasi Terapeutik
Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai
3 dengan Rencana
D Fase Terminasi
1 Evaluasi Subjektif
2 Evaluasi Objektif
3 Rencana Tindak Lanjut
Kontrak yang Akan Datang ( Topik, Waktu dan
4 Tempat )
E Dokumentasi Kep erawatan
1 Implementasi
2 Evaluasi ( S.O.A.P )
F Responsi
1 Konsep Dasar Masalah Keperawatan yang
ditemui secara teoritis
2 Proses Terjadinya Masalah secara teoritis
3 Prinsip-Prinsip Tindakan Keperawatan sesuai
dengan masalah yang ditemukan
4 Psikofarmaka dan Tindakan Kolaborasi lainnya
Total

Nilai = Total x 100% Penilai

79
Keterangan :
5= Sangat Baik, 4= Baik
3=Sedang, 2= Kurang, 1=Sangat Kurang (…………………..)

Profesi Ners 2022

 34

PROSES KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :
No. BP :

No Aspek Penilaian Poin Ket

5 4 3 2 1
1 Mengumpulkan data yang komprehensif dan
akurat
2 Mengidentifikasi masalah klien yang aktual dan
risiko
3 Memprioritaskan masalah klien
4 Membuat pohon masalah keperawatan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah keperawatan yang ditemukan sesuai
dengan kebutuhan klien
6 Menetapkan tujuan sesuai dengan diagnosis
7 Menetapkan kriteria evaluasi dengan
memperhatikan SMART
8 Menyusun rencana tindakan yang tepat untuk
mencapai tujuan
9 Merencanakan kunjungan rumah
10 Membuat rasional secara teoritis terhadap
rencana tindakan
11 Mengimplementasikan rencana tindakan yang
telah dibuat
12 Melaksanakan kunjungan rumah
13 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi dan melakukan penilaian terhadap
keberhasilan rencana tindakan
14 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
untuk tiap diagnose
15 Mendokumentasikan Implementasi dan Evaluasi
setiap harinya
Total

Nilai = Total X 100%

Keterangan : 75
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang

Penilai

(…………………..)

Profesi Ners 2022

 35

Analisa Proses Interaksi

Nama Mahasiswa :
No BP :

No Aspek Penilaian Poin Ket

5 4 3 2 1
1 Memilih dan menata lingkungan yang
sesuai untuk interaksi
2 Menetapkan tujuan hubungan
Perawat-Klien
3 Menggunakan tehnik dan sikap
komunikasi yang terapeutik
4 Membina hubungan saling percaya
5 Memusatkan perhatian pada klien
selama interaksi
6 Menunjukkan perhatian pada
kebutuhan klien selama interaksi
7 Mengimplementasikan rencana
tindakan keperawatan selama
interaksi
8 Menggunakan tahapan komunikasi dg
tepat (Orientasi, Kerja dan Terminasi)
9 Mensintesa pengetahuan dan
memakainya dalam menganalisa
perilaku klien
10 Menganalisa perilaku sendiri
khususnya yang berhubungan dg
interaksi
11 Membantu klien dalam mengakiri
hubungan melalui fase terminasi
Total

Nilai = Total x 100 %

55 Keterangan :

5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang

Penilai

(………………………)

Profesi Ners 2022

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS

TARGET KOMPETENSI KETERAMPILAN

KOMPETENSI Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
B1 B2 B3 M
No KOMPETENSI Paraf Paraf Paraf Paraf
HR/TGL Pemb HR/TGL Pemb HR/TGL Pemb HR/TGL Pemb
1 Melakukan komunikasi dua arah dengan klien
( Strategi Pelaksanaan-SP)
2 Melakukan restrain klien dengan amuk
3 Melakukan terapi kognitif
4 Melakukan terapi lingkungan
5 Melakukan terapi aktivitas kelompok
6 Melakukan terapi bermain
7 Melakukan isolasi klien risiko perilaku
kekerasan

CATATAN :
1. SETIAP MAHASISWA DIWAJIBKAN MEMENUHI TARGET KOMPETENSI
2. PENCAPAIAN TARGET DILAKUKAN SEBANYAK 4 KALI DENGAN KLASIFIKASI BIMBINGAN
SEBANYAK 3 X DAN MANDIRI SEBANYAK 1X
3. SETIAP MELAKUKAN TINDAKAN MAHASISWA WAJIB MEMINTA PENDAMPINGAN OLEH
PEMBIMBING KLINIK

KETERANGAN :
1. B1 : MAHASISWA MENGETAHUI TEORI TINDAKAN
2. B2 : MAHASISWA MELIHAT ATAU MELAKUKAN OBSERVASI LANGSUNG
3. M :MAHASISWA MELAKUKAN TINDAKAN SENDIRI TANPA DIDAMPINGI PEMBIMBING
KLINIK

63
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS
FORMAT PENILAIAN

PROGRAM STUDI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul LP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep Penyakit 5
a. Pengertian
b. Etiologi 5

c. Fatofisiologi 10
d. Tanda dan gejala 5

e. Komplikasi penyakit 5

f. Pemeriksaan diagnostik 5

g. Penatalaksanaan medik 5

2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10

c. Intervensi 10

d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Pontianak , …………………………
Nilai LP = ………
Pembimbing

………………………………………

64
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS
PROGRAM STUDI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Pontianak, ………………………
Nilai LH = ………
Pembimbing

(………………………………….)

65
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS
PROGRAM STUDI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan yang 30

akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

Pontianak , …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)

66
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS
PROGRAM STUDI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama dirawat 30

3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah dilakukan 30

pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Post Conference =

Pontianak, …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)

67
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS
PROGRAM STUDI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………

Skor
No Komponen Penilaian Aspek Penilaian
1 2 3 4
1. Disiplin b. Datang dan pulang tepat waktu
c. Mengikuti peraturan di lahan praktek RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
d. Ketelitian dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
e. Kerjasama dengan tenaga kesehatan lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan pelaksanaan
asuhan keperawatan
7. Profesionalisme b. Menjaga kerahasiaan klien
c. Melaksanakan askep sesuai dengan kode
etik profesi dan standar perawatan

Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠
Nilai = 𝑋𝑋 100 Potianak, …………………..,
68
Pembimbing

(…………………………………..)

68
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA PRODI NERS
FORMAT MONITORING DAN EVALUASI
BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI NERS POLTEKKES PONTIANAK
TAHUN 2019

Nama Clinical Teacher :………………………………………………...

Prodi :………………………………………………...
Tanggal/Hari :………………………………………………...
Tempat Bimbingan :………………………………………………...
Nama Mahasiswa :………………………………………………...
Tingkat Semester :………………………………………………...
Mata Kuliah :………………………………………………...

DILAKSANAKAN TTD PIHAK

NO URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK INSTITUSI/RS
1 Pembuatan laporan Pendahuluan

2 Pembuatan Asuhan Keperawatan

3 Melakukan target Kompetensi yang

ditentukan
4 Melakukan konsultasi dengan CI
sesuai askep yang ditetapkan/dipilih
5. Melaksanakan Pemeriksaan fisik

6. Kerja sama dengan pihak RS dan

sesama praktikan

71