PERMINTAAN PEMERIKSAAN,

PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
Nomor Dokumen : 800/…/AK/0704/
SPO/I/2018
PEMERINTAH SPO Nomor Revisi :
KABUPATEN Tanggal Terbit : … Januari 2018
BENGKULU SELATAN Halaman : 1/3
Ditetapkan Oleh : Ennidie, S.IP
Kepala Puskesmas NIP. 19680810 198903 1007
Sulau

1. 2. Pengertian Rangkaian kegiatan untuk melakukan pemeriksaan labratorium mulai dari

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen.
3. 4. Tujuan Sebagai tata laksana yang tepat dalam melakukan permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.
5. 6. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sulau Nomor 800/…./AK/0704/SK/I/2018 tentang
Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan
Spesimen.
7. 8. Referensi Buku Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good Laboratory Practice)
Departemen Kesehatan RI tahun 2008
9. 10. Alat dan bahan Alat tulis
11.12. Langkah-langkah 1. Permintaan Pemeriksaan
a. Pasien datang ke ruangan laboratorium dan membawa lembar formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter poliklinik.
b. Pasien menyerahkan lembar formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
kepada petugas laboratorium.
c. Petugas laboratorium mengecek isi formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium berupa : nama pasien, umur/tanggal lahir, alamat, asal
poliklinik, jenis pasien, diagnosa, pemeriksaan laboratorium yang diminta
dan tanda tangan dokter.
d. Petugas menanyakan kepada pasien apakah identitas pasien sama dengan
identitas yang terdapat di lembar formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium.
e. Petugas mencatat identitas pasien di buku register laboratorium.

2. Penerimaan Spesimen
a. Petugas menerima spesimen untuk dilakukan pemeriksaan.
b. Petugas melihat identitas pasien di wadah spesimen dengan identitas pasien
di lembar formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
c. Petugas menilai kualitas spesimen sebelum melakukan pemeriksaan.
d. Apabila kulitas spesimen tidak memenuhi syarat, maka petugas melakukan
pengambilan spesimen ulang.
e. Jika kualitas spesimen memenuhi syarat, maka petugas melakukan
pemeriksaan sesuai dengan permintaan laboratorium.

3. Pengambilan Spesimen
a. Spesimen darah kapiler
1) Petugas melakukan informed concent kepada pasien dan buat pasien
senyaman mungkin saat plebotomi darah kapiler.
2) Petugas melakukan hand hygiene dan memakai alat pelindung diri.
3) Petugas mengisi identitas pasien di buku register dan objek glass.
4) Petugas membuka tutup lancet.
5) Petugas memijat telapak tangan pasien sampai jari pasien (jari tengah
atau jari manis) dan dilakukan pembendungan jari pasien.
6) Petugas mendisinfeksi jari pasien dengan kapas alcohol dan tunggu
hingga kering.
7) Petugas menusuk jari tangan pasien dan hapus darah pertama kali
keluar dengan kapas kering.
8) Petugas memijat jari tangan pasien sampai darah keluar.
9) Petugas meletakkan beberapa tetes darah pasien di atas objek glass.
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN,
PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
Nomor Dokumen : 800/…/AK/0704/
SPO/I/2018
PEMERINTAH SPO Nomor Revisi :
KABUPATEN Tanggal Terbit : … Januari 2018
BENGKULU SELATAN Halaman : 2/3
6. 7. Langkah-langkah 10) Petugas meletakkan kapas kering di atas bekas tusukan jari pasien dan
meminta kepada pasien untuk menekan kapas selama beberapa menit.
11) Tusuk lanset dengan kepala lanset dan dimasukkan ke dalam kotak box
safety.

b. Spesimen darah vena

1) Petugas melakukan informed concent kepada pasien dan buat pasien
senyaman mungkin saat plebotomi darah vena.
2) Petugas melakukan hand hygiene dan memakai alat pelindung diri.
3) Petugas mengisi identitas pasien di buku register.
4) Petugas melabelisasi identitas pasien di tabung vakum.
5) Petugas memasang tourniquet di atas siku dengan jarak 5 cm.
6) Petugas melakukan palpasi pembuluh darah median cubbiti.
7) Petugas mendisinfeksi lokasi pembuluh darah vena pasien yang akan
ditusuk.
8) Petugas mengencangkan jarum spuit dan membuka tutup jarum spuit
dengan hati-hati.
9) Petugas menusuk pembuluh darah vena pasien dengan posisi lubang
jarum menghadap ke atas.
10) Setelah darah terlihat masuk ke dalam spuit, petugas menarik thorak
hingga didapatkan volume darah yang diinginkan.
11) Petugas melepaskan torniquete dan menutup tempat jarum ditusukkan
dengan kapas serta menarik jarum spuit dari vena pasien dengan segera.
12) Petugas meminta kepada pasien untuk melipat siku atau menekan kapas
selama beberapa saat.
13) Petugas memindahkan sampel darah dari dalam spuit ke tabung dengan
cara melepaskan jarum lalu mengalirkan darah perlahan melalui
dinding tabung.
14) Jika sampel harus diberi antikoagulan, maka petugas memasukkan
darah ke dalam tabung berisi antikoagulan (EDTA) segera mungkin dan
mencampurnya dengan cara membolak-balikkan tabung beberapa kali.
15) Petugas memasangkan kembali tutup jarum spuit.
16) Petugas memasukkan spuit beserta jarumnya ke dalam kota safety box.

c. Spesimen dahak
1) Petugas melakukan informed consent kepada pasien berupa
pemeriksaan dahak.
2) Petugas mengisi identitas pasien beserta waktu pengumpulan dahak di
pot dahak.
3) Petugas menjelaskan kepada pasien berupa cara pengumpulan dahak
serta waktu pengumpulan dahak.
4) Petugas menjelaskan kepada pasien berupa membawa pot dahak pada
saat pagi hari keesokan harinya di puskesmas.

4. Penyimpanan Spesimen
a. Petugas menyimpan slide malaria di dalam kotak slide malaria.
b. Petugas menyimpan slide BTA di dalam kotak slide BTA.
c. Petugas menyimpan darah EDTA ke dalam refrigerator pada suhu 2-5oC
selama 2 hari.
d. Petugas menyimpan serum/plasma ke dalam refrigerator pada suhu 2-5 oC
selama 7 hari.
e. Petugas menyimpan serum/plasma ke dalam frezer pada suhu sampai -20oC
selama 1 bulan.
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN,
PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
Nomor Dokumen : 800/…/AK/0704/
SPO/I/2018
PEMERINTAH SPO Nomor Revisi :
KABUPATEN Tanggal Terbit : … Januari 2018
BENGKULU SELATAN Halaman : 3/3
6. 7. Langkah-langkah f. Jika penyimpanan darah, serum atau plasma ke dalam refrigerator atau
frezer melewati masa penyimpanan yang ditentukan, maka petugas
membuang spesimen ke dalam sampah medis.
8. 9. Unit terkait Laboratorium dan poliklinik
10.11. Dokumen terkait Buku Register, Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium, dan Kartu Stok
BHP Medis
12. Rekam Historis
No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal

13. Daftar Tilik

No Kegiatan Penting yang Tertulis Dalam Prosedur/Langkah-Langkah Dilaksanakan
Ya Tidak
Permintaan Pemeriksaan
1 Apakah pasien datang ke ruangan laboratorium dan membawa lembar formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter poliklinik?
2 Apakah pasien menyerahkan lembar formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
kepada petugas laboratorium?
3 Apakah petugas laboratorium mengecek isi formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium berupa : nama pasien, umur/tanggal lahir, alamat, asal poliklinik, jenis
pasien, diagnosa, pemeriksaan laboratorium yang diminta dan tanda tangan dokter?
4 Apakah petugas menanyakan kepada pasien apakah identitas pasien sama dengan
identitas yang terdapat di lembar formulir permintaan pemeriksaan laboratorium?
5 Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku register laboratorium?
Penerimaan Spesimen
6 Apakah petugas menerima spesimen untuk dilakukan pemeriksaan?
7 Apakh petugas melihat identitas pasien di wadah spesimen dengan identitas pasien di
lembar formulir permintaan pemeriksaan laboratorium?
8 Apakah petugas menilai kualitas spesimen sebelum melakukan pemeriksaan?
9 Apabila kulitas spesimen tidak memenuhi syarat, apakah petugas melakukan
pengambilan spesimen ulang?
10 Jika kualitas spesimen memenuhi syarat, apakah petugas melakukan pemeriksaan
sesuai dengan permintaan laboratorium?
Pengambilan Spesimen
Spesimen darah kapiler
11 Apakah petugas melakukan informed concent kepada pasien dan buat pasien
senyaman mungkin saat plebotomi darah kapiler?
12 Apakah petugas melakukan hand hygiene dan memakai alat pelindung diri?
13 Apakah petugas mengisi identitas pasien di buku register dan objek glass?
14 Apakah petugas membuka tutup lancet?
15 Apakah petugas memijat telapak tangan pasien sampai jari pasien (jari tengah atau jari
manis) dan dilakukan pembendungan jari pasien?
16 Apakah petugas mendisinfeksi jari pasien dengan kapas alcohol dan tunggu hingga
kering?
17 Apakah petugas menusuk jari tangan pasien dan hapus darah pertama kali keluar
dengan kapas kering.
18 Apakah petugas memijat jari tangan pasien sampai darah keluar?
19 Apakah petugas meletakkan beberapa tetes darah pasien di atas objek glass?
20 Apakah petugas meletakkan kapas kering di atas bekas tusukan jari pasien dan
meminta kepada pasien untuk menekan kapas selama beberapa menit.
21 Apakah petugas menusuk lanset dengan kepala lanset dan dimasukkan ke dalam kotak
box safety?
Spesimen darah vena
22 Apakah petugas melakukan informed concent kepada pasien dan buat pasien
senyaman mungkin saat plebotomi darah vena?
23 Apakah petugas melakukan hand hygiene dan memakai alat pelindung diri?
24 Apakah petugas mengisi identitas pasien di buku register?
25 Apakah petugas melabelisasi identitas pasien di tabung vakum?
26 Apakah petugas memasang tourniquet di atas siku dengan jarak 5 cm?
27 Apakah petugas melakukan palpasi pembuluh darah median cubbiti?
 28 Apakah petugas mendisinfeksi lokasi pembuluh darah vena pasien yang akan ditusuk.
29 Apakah petugas mengencangkan jarum spuit dan membuka tutup jarum spuit dengan
hati-hati.
30 Apakah petugas menusuk pembuluh darah vena pasien dengan posisi lubang jarum
menghadap ke atas.
31 Setelah darah terlihat masuk ke dalam spuit, apakah petugas menarik thorak hingga
didapatkan volume darah yang diinginkan?
32 Apakah petugas melepaskan torniquete dan menutup tempat jarum ditusukkan dengan
kapas serta menarik jarum spuit dari vena pasien dengan segera?
33 Apakah petugas meminta kepada pasien untuk melipat siku atau menekan kapas
selama beberapa saat?
34 Apakah petugas memindahkan sampel darah dari dalam spuit ke tabung dengan cara
melepaskan jarum lalu mengalirkan darah perlahan melalui dinding tabung?
35 Jika sampel harus diberi antikoagulan, apakah petugas memasukkan darah ke dalam
tabung berisi antikoagulan (EDTA) segera mungkin dan mencampurnya dengan cara
membolak-balikkan tabung beberapa kali?
36 Apakah petugas memasangkan kembali tutup jarum spuit?
37 Apakah petugas memasukkan spuit beserta jarumnya ke dalam kota safety box?
Spesimen dahak
38 Apakah petugas melakukan informed consent kepada pasien berupa pemeriksaan
dahak?
39 Apakah petugas mengisi identitas pasien beserta waktu pengumpulan dahak di pot
dahak?
40 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien berupa cara pengumpulan dahak serta
waktu pengumpulan dahak?
41 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien berupa membawa pot dahak pada saat
pagi hari keesokan harinya di puskesmas?
Penyimpanan Spesimen
42 Apakah petugas menyimpan slide malaria di dalam kotak slide malaria?
43 Apakah petugas menyimpan slide BTA di dalam kotak slide BTA?
44 Apakah petugas menyimpan darah EDTA ke dalam refrigerator pada suhu 2-5oC
selama 2 hari?
45 Apakah petugas menyimpan serum/plasma ke dalam refrigerator pada suhu 2-5 oC
selama 7 hari?
46 Apakah petugas menyimpan serum/plasma ke dalam frezer pada suhu sampai -20 oC
selama 1 bulan?
47 Jika penyimpanan darah, serum atau plasma ke dalam refrigerator atau frezer melewati
masa penyimpanan yang ditentukan, apakah petugas membuang spesimen ke dalam
sampah medis?

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = -------------------------- x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan baik jika hasilnya > 80%