PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridwan saputra, S.kep., Ns
Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 21 Maret 1995
Alamat : Desa Karangjambe, Rt 03/01, Wanadadi, Banjarnegara
No. Telepon : 0823-2355-1497
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik mandiri perawat, yang
beralamat di Desa Karangjambe, Rt 03/01, Wanadadi, Kabupaten Banjarnegara dan saya
sanggup untuk di bina, serta bekerja sama dengan Puskesmas setempat.
Sarana dan prasarana yang telah tersedia dalam tempat praktik, antara lain sebagai berikut ;
1. Fisik/Gedung :
a. Luas kamar praktik : 4x4meter
b. Ruang tunggu : ada
c. Kamar mandi : ada
d. Spesifikasi dinding : permanen
e. Ventilasi & penerangan : baik
f. Persediaan air : sumber air sumur galian
2. Peralatan meliputi alat keperawatan/medik, alat rumah tangga, dan alat
pencatatan/pelaporan.
3. Alat Kesehatan dan obat bebas/bebas terbatas, sesuai kewenangan yang saya miliki
menurut ketentuan yang berlaku.
4. Adapun jarak tempat praktik dengan unit pelayanan kesehatan terdekat (Puskesmas/RS)
adalah 5KM, sedangkan jarak dengan dokter terdekat 7KM.
Demkian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkan.

Banjarnegara,17 Agustus 2021

Yang Menyatakan

( Ridwan saputra, S.Kep.,Ns )