SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan
Kepeda
Yth Kepala Puskesmas Wanadadi 1
Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan Saputra, S.Kep.,Ns

TTL : Banjarnegara, 21 Maret 1995

Alamat : Karangjambe, Rt 03/01, Wanadadi, Banjarnegara

Pendidikan : Sarjana Keperawatan Ners

Pengalaman kerja : 1. Puskesmas wanadadi 1 Banjarnegara ( Oktober 2018-Juli 2019)

2. RSU Harapan Ibu Purbalingga (Agustus 2019 - sekarang)

Nomor HP. : 0823-2355-1497

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan kepada Kepala Puskesmas Wanadadi 1
untuk membuatkan surat rekomendasi yang akan digunakan sebagai syarat pembuatan Surat
Izin Praktik Perawat Mandiri (SIPP), yang akan saya gunakan di Desa Karangjambe Rt
03/01,Wanadadi, Banjarnegara. Saya siap bekerja sama dengan Puskesmas Wanadadi 1
dalam melaksanakan program kesehatan masyarakat sesuai dengan profesi saya sebagai
perawat dalam melakukan asuhan keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
data sebagai berikut:

1. Foto Kopi KTP

2. Foto Kopi Ijazah terakhir
3. Foto Kopi STR
4. Keterangan memiliki tempat praktik mandiri

Atas kesediaannya saya ucapkan terimakasih.

Banjarnegara, 25 Agustus 2021

Pemohon

Ridwan saputra,S.Kep.,Ns