Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di -
BANJARNEGARA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Ridwan saputra, S.Kep.,Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Banjarnegara, 21 Maret 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : STIKes Harapan Bangsa Purwokerto
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 14 01 7 1 1 19-3006593
Tempat Bekerja : RSU Harapan Ibu Purbalingga
Alamat Rumah : Desa Karangjambe, Rt 03/01, Wanadadi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto kopi Ijazah
b. Foto kopi STR yang masih berlaku
c. Foto kopi KTP
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas foto 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Surat pernyataan memiliki tempat praktik pribadi
g. Surat pernyataan dari atasan tempat bekerja
h. Surat rekomendasi dari puskesmas setempat
i. Rekomendasi dari organisasi profesi.
j. Foto tempat dan ruang praktik pribadi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 17 Agustus 2021

Yang Memohon

( Ridwan saputra,S.Kep.,Ns )