A.

Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan
a. Identitas Klien
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Alamat : Jl. Kemuning
Suku : Banjar

Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Orang yang dapat dihubungi : Adik
b. Riwayat keluarga
Klien menikah dengan suaminya Tn.B, dari pernikahan
tersebut Ny.M tidak memiliki anak. Suami Ny.M sudah
meninggal dunia dan sekarang Ny.M tinggal sendirian di
rumah, terkadang adiknya datang ke rumah untuk melihat
kondisi Ny.M sekaligus mengantarkan makanan untuk Ny.M.

c. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, klien tidak bekerja, sebelumnya klien
bekerja sebagai pedagang.
d. Status Kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
Keluhan yang dirasakan klien saat ini adalah sering
pusing, tengkuk terasa berat dan kaku, dan pandangan
kabur.
2) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular. Klien
mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat atau
makanan.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua klien (ibu) memiliki penyakit hipertensi.
 Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menular
maupun penyakit kronis.
e. Data Fisiologis
1) Nutrisi
Klien makan 2x sehari dengan porsi sedang, klien
makan di sediakan oleh adiknya. Klien menyukai sayur,
klien suka mengkonsumsi biskuit.
2) Personal hygiene
Klien mengatakan bahwa dirinya jarang mandi, klien
terlihat kurang terawat dan tubuhnya tercium bau yang
kurang sedap.
3) Aktifitas/ istirahat
Aktifitas klien terhambat karena kelemahan anggota
gerak bagian bawah. Klien melakukan aktivitas secara
mandiri namun secara perlahan. Pola tidur klien
terganggu karena sakit kepala.
4) Eliminasi
Pola eliminasi klien dalam sehari BAB 1 kali saja dan
BAK 5- 8 kali dalam sehari, tidak ada kesulitan saat
eliminasi.
5) Oksigenasi
Pola nafas Ny.M normal, frekuensi nafas 20x/ menit,
klien tidak memiliki keluhan batuk, pilek, dan sesak
nafas.
6) Reproduksi
Klien sudah tidak memiliki suami karena suaminya meninggal.

2. Pengkajian Psikologi
a. Proses Pikir (lupa, bingung, pikun, curiga) :
Saat ditanya atau dilakukan pengkajian wawancara klien tidak
mampu menyebutkan waktu dan tanggal. Klien mampu
mengingat tentang identitas dirinya.
b. Gangguan Perasaan (depresi, wajah tanpa ekspresi, kelelahan,
acuh tak acuh, mudah tersinggung) :
 Saat diwawancara Ny.M menunjukan ekspresi wajah dan
perasaan sedih, klien menunjukan sesuai dengan apa yang di
sampaikan. Ny.T juga terbuka dengan masalah-masalah yang
ditanyakan oleh perawat.
c. Komunikasi (Penggunaan protesa, kesulitan berkomunikasi,
putus asa dll) :
Komunikasi klien kurang jelas.

3. Pengkajian Sosial Ekonomi

a. Latar Belakang Klien
Ny.M seorang janda, suami klien sudah meninggal, klien tidak
memiliki anak, dulu Ny.T seorang pedagang dan untuk
kebutuhan sehari-hari didapatkan dari hasil berdagang.
b. Frekuensi hubungan sehari-hari
1) Dengan Keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik, klien tinggal terpisah dengan
adiknya.

2) Dengan Masyarakat
Klien tidak ada masalah dengan masyarakat..

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Suhu : 36 ºC
4) Nadi : 80x/ menit
5) Tekanan Darah : 160/123 mmHg
6) Pernafasan : 20x/ menit

b. Pemeriksaan dan Kebersihan perorangan

1) Kepala
a. Rambut
Beruban, kusut, tidak terawat.
b. Mata
 Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor, pengelihatan sedikit kabur.

c. Hidung
Bersih, tidak ada cairan dari hidung, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
d. Telinga
Bersih, tidak ada keluar cairan, pendengaran baik.
2) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada/ Thorax
a. Dada
Bentuk dada simetris
b. Paru-paru
Suara nafas vasikuler, tidak ada bunyi suara nafas
tambahan (ronchi, wheezing), irama regular, tidak
ada penggunaan otot bantu pernafasan.
4) Abdomen
Tidak ada distensi abdomen.

5) Muskuloskeletal
Kesulitan pergerakan karena kelemahan pada ekstremitas bawah

Kekuatan otot 5555 5555

3333 3333
6) Lingkungan
Kurang bersih, kurang rapih dan tercium bau yang tidak sedap.
1. DATA FOKUS
Data Subjektif
Klien mengatakan :
 Sering merasa pusing dan
tidak nyaman pada
bagian tengkuk
 Leher terasa berat dan
kaku
 Pandangan kabur
 Nyeri seperti berdenyut-
denyut
 Nyeri timbul hampir
setiap hari dan hilang
timbul
Data Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran :
composmentis
 Suhu : 36ºC
 Nadi : 80x/ menit
 Tekanan Darah :
160/123 mmHg
 Pernafasan : 20x/ menit
 Ruangan kamar klien
tampak kurang rapih dan
tercium bau yang tidak
sedap
 Klien tampak kesulitan
meluruskan kedua
kakinya
 Kekuatan otot
5555 5555
3333 3333
2. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Data Subjektif Gangguan Peningkatan
Klien mengatakan : Rasa Nyaman Tekanan
 Sering merasa pusing Nyeri Vaskuler
dan tidak nyaman Serebral
pada bagian tengkuk
 Leher terasa berat dan
kaku
 Pandangan kabur
 Nyeri seperti
berdenyut-denyut
 Nyeri hilang timbul
Data Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran
compos
mentis
 Skala nyeri 6 (1-10)
 Suhu : 36ºC
 Tekanan Darah :
160/123 mmHg
2. Data Subjektif Hambatan Kelemahan

Klien mengatakan : Mobilitas Fisik fisik pada

 Kedua kaki sulit ekstremitas

digerakkan bagian

 Kesulitan berjalan bawah

Aktivitas dilakukan
secara mandiri namun
dengan sangat
perlahan.

Data Objektif
 Klien terdapat
kelemahan pada
ekstremitas bawah.

 Kekuatan otot

5555 5555

3333 3333
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan
1. Gangguan Rasa Nyaman 12 April 2022
Nyeri berhubungan dengan
Peningkatan Tekanan
Vaskuler serebral ditandai
dengan :
Data Subjektif
Klien mengatakan :
 Sering merasa pusing
dan tidak nyaman
pada daerah tengkuk
 Leher terasa berat dan
kaku
 Pandangan kabur
 Nyeri seperti
berdenyut-denyut
 Nyeri hilang timbul
Data Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran
compsmentis
 Skala nyeri 6 (1-10)
 Suhu : 36ºC
 Tekanan Darah :
160/123 mmHg
2. 12 April 2022
Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan
kelemahan fisik pada
ekstremitas bawah
ditandai dengan : Data
Subjektif
Klien mengatakan :
 Kedua kaki sulit
digerakkan
 Kesulitan berjalan
Aktivitas dilakukan
secara mandiri namun
dengan sangat
perlahan.
Data Objektif
 Klien terdapat
kelemahan pada
ekstremitas bawah.
 Kekuatan otot
5555 5555
3333 3333
4. RENCANA KEPERAWATAN

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan diatas, maka tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan dan rasional
sebagai berikut :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan
peningkatan tekanan
vascular serebral
Tujuan : 1. Kaji keadaan umum 1. Keadaan umum
Setelah dilakukan tindakan klien dan TTV. menunjukan
keperawatan kepada Ny.M keadaan klien secara
selama 3 x 24 jam utuh dengan
diharapkan tekanan mengetahui TTV
vaskuler tidak meningkat. terutama tekanan
Kriteria Hasil : darah untuk
a. Melaporkan nyeri/ menentukan
ketidaknyamanan tindakan
hilang atau terkontrol selanjutnya.
b. Mengungkapkan
metode yang
 memberikan 2. Kaji tingkat nyeri 2. Untuk mengetahui
pengurangan klien. tingkat nyeri klien
c. Mengikuti regimen dengan
farmakologi yang menggunakan
diresepkan pengkajian PQRST.
d. Tekanan darah dalam
batas normal 3. Kaji lokasi intensitas 3. Untuk mengetahhui
dan skala nyeri. nyeri yang dirasakan
klien sehingga bisa
ditentukan
.intervensi yang
tepat.

4. Bantu klien dalam 4. Untuk menghindari

ambulasi sesuai insiden kecelakaan
dengan kebutuhan. atau terjatuh karena
pusing.
5. Berikan tindakan non 5. Mengurangi atau
farmakologi (Teknik menghilangkan sakit
relaksasi nafas dalam) kepala.

6. Berikan penjelasan
cara untuk 6. Aktifitas yang
meningkatkan
meminimalkan vasokontriksi
vasokontriksi menyebabkan sakit
mengurangi mengejan kepala.
saat BAB, Batuk
panjang, dan
membungkuk.

7. Kolaborasi dalam 7. Terapi untuk

pemberian obat menurunkan tekanan
penurun tekanan darah darah. Tambahan
terapi komplementer
pemberian buah
pisang.
2. Hambatan Mobilitas Fisik Tujuan : 1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan klien dalam sejauh mana
kelemahan fisik pada keperawatan kepada Ny.M mobilisasi. mobilisasi yang
ekstremitas bawah selama 3 x 24 jam dapat dilakukan.
diharapkan hambatan
mobilitas fisik dapat 2. Kaji luasnya 2. Untuk mengetahui
teratasi kerusakan secara luasnya kerusakan
Kriteria Hasil : teratur. dan hambatan

a. Mempertahankan atau mobilisasi.

meningkatkan kekuatan 3. Lakukan latihan 3. Meningkatkan

ektremitas. tentang gerak aktif sirkulasi, membantu

b. Peningkatan dalam pada ekstremitas mencegah

aktivitas fisik. (ROM). kontraktur.

c. Tidak ada komplikasi,

4. Anjurkan klien 4. Pergerakan agar
tidak adanya
bagaimana merubah mengurangi
kontraktur.
posisi dan berikan hambatan
d. Peningkatan
bantuan jika mobilisasi.
mobilisasi
diperlukan.
5. IMPLEMETASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Dx
1. Selasa, 12 09.00 1. Mengkaji keadaan umum
April 2022 klien
DS :
Klien mengatakan sering
merasa pusing dan tidak
nyaman pada daerah
tengkuk, leher terasa
berat dan kaku,
pandangan kabur.
DO :
Keadaan umum : baik.
Kesadaran : Compos
mentis, Suhu : 36ºC, Nadi
: 80 x/menit, Tekanan
Darah : 160/123 mmHg,
RR :20x/menit.

09.15 2. Mengkaji tingkat nyeri

klien
DS :
 Klien mengatakan nyeri
berdenyut-denyut, nyeri
hilang timbul.
DO :
Skala nyeri 6 (1-10).

09.20 3. Mengkaji lokasi intensitas

dan skala nyeri
DS :
Klien mengatakan nyeri di
bagian kepala, kaku
dibagian leher belakang.
DO :
Skala nyeri 6 dari (1-10),
klien tampak meringis
namun masih bisa
tertahankan.

10.00 4. Memberikan tindakan non

farmakologi (Teknik tarik
nafas dalam)
DS :
Klien mengatakan dapat
melakukan teknik tersebut.
DO :
Klien tampak relaks
setelah dilakukan teknik
relaksasi.
 11.00 5. Memberikan penjelasan
cara untuk meminimalkan
vasokontriksi (mengurangi
mengejan saat BAB,
Batuk panjang, dan
membungkuk).
DS : -
DO :
Klien tampak
memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan
perawat

2. Selasa, 12 11.10 1. Mengkaji kemampuan

April 2022 klien dalam
mobilisasi
DS :
Klien mengatakan
kesulitan untuk berjalan
dan kedua kaki lemah
DO :
Klien tampak kesulitan
melakukan pergerakan
Kekuatan otot
5555 5555
5555 3333
11.20 2. Mengkaji luasnya
kerusakan awal secara
Teratur
DS :
Klien mengatakan bagian
atau anggota tubuh yang
sulit digunakan dan
digerakkan pada
ekstremitas bawah

DO :
Kelemahan tampak pada
ekstremitas bawah bagian

11.30 3. Melakukan latihan rentang

gerak aktif (ROM)
DS :
Klien mengatakan kedua
kaki sulit digerakkan

DO :
Kaki kanan klien tampak
lemah.

12.00 4. Menganjurkan klien

bagaimana merubah posisi
dan memberikan bantuan
bila diperlukan.
 DS :
Klien mengatakan bila
ingin merubah posisi
secara perlahan.
DO :
Klien tampak belum
menunjukkan adanya
peningkatan aktivitas.

1. Rabu, 13 08.00 1. Mengkaji keadaan umum

April 2022 klien
DS :
Klien mengatakan
kepalanya masih pusing

DO :

Keadaan umum : baik,

Kesadaran :
Composmentis, Suhu :
36ºC, Nadi : 82 x/menit,
Tekanan Darah :
160/130 mmHg, RR : 19
x/menit.
09.05 2. Mengkaji tingkat nyeri
Klien
DS :
Klien mengatakan
Pusingnya belum
berkurang
Skala nyeri 6 (1-10)

09.10 3. Memberikan tindakan non

farmokologi (Teknik
Tarik nafas dalam)
DS :
Klien mengatakan senang
saat diajarkan teknik
Tarik nafas dalam

DO :
Klien tampak koperatif
dan mengikuti semua
arahan

09.00 4. Menjelaskan cara untuk

Meminimalkan
vasokontriksi (mengurangi
mengejan saat BAB,
Batuk panjang, dan
membungkuk)
DS :
Klien mengatakan setelah
diberi penjelasan kemarin
 mulai mengurangi
mengejan dan menunduk
DO :
Setelah diberikan
penjelasan pada hari senin
kemarin , klien mampu
meminimalkan
vasokontriksi untuk
meminimalkan rasa
pusingnya.

2. Rabu, 13 09.20 1. Mengkaji kemampuan

April 2022 klien dalam mobilisasi
DS :
Klien mengatakan belum
mampu menggerakan
kedua kaki
DO :
Klien tampak belum
mampu menggerakan
ekstremitas bawah .

09.30 2. Melakukan latihan rentang

gerak aktif (ROM)
DS :
Klien mengatakan latihan
hanya mengangkat kaki
 09.30 dan menggerakan

DO :
Klien dibantu dalam
pergerakkan sendi-sendi.

10.00 3. Menganjurkan klien

bagaimana merubah posisi
dan memberikan bantuan
bila diperlukan.
DS :
Klien mengatakan bila
ingin berpindah tempat
bangun secara perlahan

1. Sabtu, 16 09.00 1. Mengkaji keadaan umum

April 2022 klien
DS :
Klien mengatakan pusing
masih ada namun hilang
timbul, kaku pada leher
masih ada namun
berkurang.
DO :
Keadaan umum : baik
Kesadaran :
Composmentis
Suhu : 36ºC
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 150/100
mmHg
RR : 18 x/menit
09.05 2. Mengkaji lokasi intensits
dan skala nyeri
DS :
Klien mengatakan setelah
minum obat pusing
berkurang, kaku pada
leher masih ada namun
berkurang, skala nyeri 5
(1-10)

DO :
Klien tampak
menunjukkan raut wajah
yang cukup relaks.

09.10 3. Mengajarkan tindakan non

farmakologi (teknik
Tarik nafas dalam)
DS :
Klien mengatakan senang
saat diajarkan oleh
perawat.
DO :
Klien mengikuti gerakan
dengan cukup semangat.
2. Sabtu, 16 10.00 1. Mengkaji kemampuan
April 2022 klien dalam
mobilisasi DS :
Klien mengatakan
masih belum mampu
menggerakan kedua
kaki
DO :
Klien tampak belum
mampu menggerakan
ekstremitas bawah .

10.10 2. Melakukan latihan

rentang gerak aktif dan
ROM
DS :
Klien mengatakan
belum mampu
melakukannya.

DO :
Klien tampak tidak bisa
mengikuti gerakan
sampai selesai.

10.20 3. Menganjurkan klien

bagaimana merubah
posisi dan memberikan
bantuan bila diperlukan.
DS :
Klien mengatakan
mampu merubah posisi.
DO :
Klien tampak mampu
merubah posisi sendiri.
6. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tanggal SOAP Paraf
Dx
1. Selasa, 19 S:
April 2022 Klien mengatakan pusing masih ada
namun hilang timbul, kaku pada
leher masih ada namun berkurang.
Skala nyeri 4 (1-10)
O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36ºC
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
RR : 18 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Minimalkan aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit kepala, seperti
mengejan saat BAB, batuk panjang,
dan membungkuk.
2. Selasa, 12 S:
April 2022 Klien mengatakan belum mampu
menggerakan kaki.
Klien menagtakan sulit melatih
gerak dan jarang melakukan ROM.
Klien mengatakan dapat merubah
posisi.
O:
Klien tampak belum mampu
menggerakan ekstremitas bawah,
adanya peningkatan pergerakan
mobilisasi.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Motivasi klien untuk latihan gerak
aktif, pergerakan sendi, ROM.