BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
HIRA

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Departemen

Sub Departemen Rudy Fahmi Artadi / Budi Warsito / Andhika Wira Buana / Yudi Trianto Irfandra Nugraha Zulfa Kurniawan Nugroho

Periode Tahun FPM Lati / FPM Binungan / FPM Suaran / FPM Sambarata Superintendent FPM P&C Superintendent FPM Dept Head

Revisi Ke-
Catatan: Jika terjadi kecelakaan kerja, situasi darurat/emergency, simulasi/drill, perubahan/modifikasi alat/unit, perubahan kegiatan, dan hal lain sesuai Prosedur Manajemen Risiko P-CMP-03, maka HIRA wajib
Tanggal Revisi ditinjau dan dimutakhirkan, paling lambat satu (1) minggu setelah kejadian.

PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

A Pekerjaan Fixed Plant

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 1 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 2 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 3 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 4 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 5 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 6 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 7 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 8 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 9 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 10 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 11 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 12 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 13 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 14 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 15 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 16 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 17 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 18 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 19 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 20 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 21 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 22 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 23 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 24 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 25 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 26 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 27 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 28 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 29 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 30 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 31 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 32 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 33 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 34 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 35 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 36 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 37 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 38 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 39 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 40 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 41 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 42 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 43 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 44 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 45 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 46 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 47 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 48 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

N Pompa Tambang

Penyambungan dan pemotongan

2 Man
pipa HDPE dengan Mesin

Detective
1. Pengawas memastikan teamnya mendapatan istirahat yang cukup
berdasarkan Prosedur Pengelolaan Kelelahan
2. Pengawas memastikan pekerja Fit To Work sebelum melakukan aktifitas
3. Pengawas memastikan pekerja telah medapatkan pelatihan Fatique/ Kelelahan
Terjepit/tersentuh pipa panas hingga Kemungkinan
Fatigue Risiko Langka Sedang Low ADM FPM 1 Minor Low Menerima
menyebabkan cedera Kecil
Preventive
1. Pengawas melakukan sosialisasi pekerjaan yang akan dilakukan.
2. Pengawas melakukan Test Fatique pada pekerja yang terlibat berdasarkan
Prosedur pengelolaan kelelahan
3. Membuat roster Kerja

Detective:
1. Pengawas memastikan perkiraan berat part yang akan digunakan masih dapat
Cedera punggung hingga Kemungkinan
Ergonomi Risiko Mungkin Major High ADM ditangani secara manual FPM 1 Minor Low Menerima
menyebabkan cedera/patah Kecil
2. Pengawas memastikan pekerja sudah tersosialisasi cara pekerjaan
pengangkatan manual yang benar sesuai IK manual Handling

Preventive:
1. Pengawas melakukan sosialisasi penggunaan tools secara berkala
Terjepit tools hingga menyebabkan Detective:
Penggunaan tools tidak tepat Risiko Kemungkinan Kecil Sedang Low ADM FPM 1 Langka Minor Low Menerima
cedera anggota tubuh 1. Pengawas memastikan pekerja memahami cara bekerja dengan benar
2. Pengawas memastikan bahwa sudah dilakukan pemeriksaan terhadap kondisi
tools yang akan digunakan

Machine

Detective:
1. Pengawas melakukan sosialisasi pekerjaan penyambungan pipa HDPE
Terpapar panas hingga dapat
Terpapar pipa panas Risiko Langka Sedang Low ADM dengan benar FPM 1 Langka Minor Low Menerima
menyebabkan kulit terkelupas
2. Pengawas memastikan pekerja telah tersosialisasi cara bekerja dengan benar
3. Pengawas memastikan APD pekerja telah digunakan dengan benar

Kabel terkelupas
Detective:
1. Ahli K3 Listrik memastikan peralatan dan instalasi listrik dicek secara berkala
dan dicatat dan dilaporkan kepada Dept. Head berdasarkan Prosedur
penerapan LOTO 2. Sosialisasi
kepada teknisi K3 Listrik untuk melakukan inspeksi alat-alat listrik
Anggota tubuh tersentuh kabel
3. Pengawas memastikan teamnya sudah mendapatkan pelatihan LOTO
hingga menyebabkan tersengat Risiko Langka Bencana Medium ADM FPM 1 Langka Sedang Low Menerima
(personal lock holder dan isolation officer )dan mengerti akan pelaksanaan LOTO
listrik
berdasarkan Prosedur penerapan LOTO
4. Memastikan pekerja yang terlibat sudah mempunyai LOTO dan masih
berfungsi dengan baik
5. Pengawas memastikan LOTO dipasang dengan benar saat pekerjaan
berdasarkan Prosedur penerapan LOTO

Environment

Detective:
1. Pengawas memastikan pekerja memahami jenis-jenis B3 yang digunakan
Pencemaran tanah hingga dalam pekerjaan
Ceceran Oli menyebabkan kerusakan Risiko mungkin Bencana Significant ADM 2. Pengawas memastikan pekerja memahami cara penanganan jika terjadi FPM 1 Langka Sedang Low Menerima
lingkungan kontak B3 dengan anggota tubuh
Preventive:
1. Penyediaan spill kit di area kerja

Material

Detective:
Material mengenai mata hingga
1. Pengawas memastikan pekerja telah memahami cara bekerja dengan benar
Terkena lentingan material menyebabkan cedera mata sampai Risiko mungkin Sedang High ADM FPM 1 Langka Minor Low Menerima
2. Pengawas memastikan pekerja memiliki kompetensi terhadap pekerjaan dan
kebutaan
memiliki KIMPER yang masih berlaku

Detective:
Percikan chemical mengenai mata
Terkena percikan chemical Risiko mungkin Sedang High ADM 1. Pengawas memastikan cara bekerja yang benar sudah tersosialisasi FPM 1 Langka Minor Low Menerima
hingga menyebabkan iritasi mata
2. Pengawas memastikan bahwa pekerja telah menggunakan APD yang sesuai

Mitigative
APD Penggunaan safety glasses bening, masker, sarung tangan, dan wearpack
berdasarkan Prosedur pengelolaan APD

Penyambungan pipa HDPE dengan

3 Man
flange

Detective
1. Pengawas memastikan teamnya mendapatan istirahat yang cukup
berdasarkan Prosedur Pengelolaan Kelelahan
2. Pengawas memastikan pekerja Fit To Work sebelum melakukan aktifitas
3. Pengawas memastikan pekerja telah medapatkan pelatihan Fatique/ Kelelahan
Terjepit hingga menyebabkan Kemungkinan
Fatigue Risiko Langka Major Low ADM FPM 1 Minor Low Menerima
cedera/patah Kecil
Preventive
1. Pengawas melakukan sosialisasi pekerjaan yang akan dilakukan.
2. Pengawas melakukan Test Fatique pada pekerja yang terlibat berdasarkan
Prosedur pengelolaan kelelahan
3. Membuat roster Kerja

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 49 dari 50
 PELUANG / RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/ Target
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Pemilik Nilai Nilai Peluang/ Memindahkan/ Target Nilai Tipe Pengendalian Pemilik Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Nilai Peluang/ Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian yang dilakukan (sesuai Hirarki) Kekerapan Konsekuensi Tanggal
Produk Material Pengendalian Pengendalian Risiko Menghindari/ Risiko Pengendalian Lanjutan Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Selesai
Mengurangi

Detective
1. Pengawas melakukan sosialisasi pekerjaan penyambungan pipa HDPE
Anggota tubuh terjepit hingga Kemungkinan
Penyambungan pipa tidak tepat Risiko Mungkin Sedang High ADM dengan benar FPM 1 Minor Low Menerima
menyebabkan cedera Kecil
2. Pengawas memastikan pekerja telah tersosialisasi cara bekerja dengan benar
3. Pengawas memastikan APD pekerja telah digunakan dengan benar

F-CMP-03.01 T anggal Efektif: 12/01/2018

Ed./Rev. :1/3 Halaman: 50 dari 50