SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PEKERJAAN UMUM MALANG

(TERAKREDITASI)
Kompetensi Keahlian: Teknik Geomatika, TeknPemesinan,
Teknik Kendaraan Ringan,
Teknik Komputer dan Jaringan, Teknik Sepeda Motor
Jalan Simpang Sulfat Utara No. 20 Telp/Fax : 0341-498142 Malang
CERT.NR.494319 QM08
E-Mail : smkpu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN I ( PERTAMA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________
Kelas : _____________________________________

Pelanggaran berupa :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Jika tidak menepatinya sampai batas waktu yang di tentukan dari diterbitkan surat ini maka :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Demikian isi surat pernyataan kami buat dengan Sebenar - sebenarnya.

Malang,,......................20...

Orangtua Siswa,

________________________________
_________________________________

Wali Kelas Bimbingan dan Konseling

________________________________
________________________________

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PEKERJAAN UMUM MALANG

(TERAKREDITASI)
Kompetensi Keahlian: Teknik Geomatika, TeknPemesinan,
Teknik Kendaraan Ringan,
Teknik Komputer dan Jaringan, Teknik Sepeda Motor
Jalan Simpang Sulfat Utara No. 20 Telp/Fax : 0341-498142 Malang
CERT.NR.494319 QM08
E-Mail : smkpu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN II ( KEDUA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________
Kelas : _____________________________________

Pelanggaran berupa :
1.

Dengan ini saya menyatakan :

1.
2.
Jika tidak menepatinya sampai batas waktu yang di tentukan dari diterbitkan surat ini
maka :
1.

Demikian isi surat pernyataan kami buat dengan Sebenar - sebenarnya.

Malang,,......................20...

Orangtua Siswa

________________________________
________________________________

Wali Kelas Kepala Jurusan

________________________________
________________________________

Kesiswaan

________________________________

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PEKERJAAN UMUM MALANG

(TERAKREDITASI)
Kompetensi Keahlian: Teknik Geomatika, TeknPemesinan,
Teknik Kendaraan Ringan,
Teknik Komputer dan Jaringan, Teknik Sepeda Motor
Jalan Simpang Sulfat Utara No. 20 Telp/Fax : 0341-498142 Malang
CERT.NR.494319 QM08
E-Mail : smkpu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN III ( KETIGA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________
Kelas :_________________________________

Pelanggaran berupa :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Jika tidak menepatinya sampai batas waktu yang di tentukan dari diterbitkan surat ini
maka :
1. Sanggup TINGGAL KELAS ATAU DIKELUARKAN dari sekolah.
2.

Demikian isi surat pernyataan kami buat dengan Sebenar - sebenarnya.

Malang,,......................20...

Orangtua Siswa
________________________________
________________________________

Bimbingan dan Konseling Kepala Jurusan

________________________________
________________________________

Kepala Sekolah Kesiswaan

_______________________________
________________________________