SURAT PERNYATAAN I ( PERTAMA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________
Kelas : _____________________________________

Pelanggaran berupa :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Jika tidak menepatinya sampai batas waktu yang di tentukan dari diterbitkan surat ini maka :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Demikian isi surat pernyataan kami buat dengan Sebenar - sebenarnya.

Malang,,......................20...

Orang tua Siswa,

________________________________
_________________________________

Wali Kelas Bimbingan dan Konseling

________________________________
________________________________
 SURAT PERNYATAAN II ( KEDUA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________
Kelas : _____________________________________

Pelanggaran berupa :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Jika tidak menepatinya sampai batas waktu yang di tentukan dari diterbitkan surat ini
maka :
1. Sanggup TINGGAL KELAS
2. _____________________________________
3. _____________________________________

Demikian isi surat pernyataan kami buat dengan Sebenar - sebenarnya.

Malang,,......................20...

Orang tua Siswa

________________________________
________________________________

Wali Kelas Bimbingan dan Konseling

________________________________
________________________________

Kepala Jurusan

________________________________

SURAT PERNYATAAN III ( KETIGA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________
Kelas :_________________________________

Pelanggaran berupa :
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________

Jika tidak menepatinya sampai batas waktu yang di tentukan dari diterbitkan surat ini
maka :
1. Sanggup TINGGAL KELAS ATAU DIKELUARKAN dari sekolah.
2.

Demikian isi surat pernyataan kami buat dengan Sebenar - sebenarnya.

Malang,,......................20...
Orang tua Siswa

________________________________
________________________________

Bimbingan dan Konseling Kepala Jurusan

________________________________
________________________________

Kepala Sekolah Kesiswaan

_______________________________
________________________________