LAMPIRAN V

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 22/32/PADG/2020
TANGGAL 17 NOVEMBER 2020
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR NOMOR
19/8/PADG/2017 TENTANG PEMBIAYAAN
LIKUIDITAS JANGKA PENDEK SYARIAH
BAGI BANK UMUM SYARIAH

CONTOH:

SURAT PERMOHONAN PLJPS

Nomor : [diisi dengan nomor surat]

Kepada
[diisi sesuai ketentuan PADG]

Perihal : Permohonan Pembiayaan Likuiditas Jangka Pendek Syariah

(PLJPS)

Berdasarkan Peraturan Bank Indonesia Nomor 19/4/PBI/2017 tentang

Pembiayaan Likuiditas Jangka Pendek Syariah Bagi Bank Umum Syariah
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Bank
Indonesia Nomor 22/16/PBI/2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Bank Indonesia Nomor 19/4/PBI/2017 tentang Pembiayaan Likuiditas Jangka
Pendek Syariah bagi Bank Umum Syariah, bersama ini kami mengajukan
permohonan PLJPS sebesar Rp ............ (terbilang : .......) untuk jangka waktu
... ( ... ) hari untuk mengatasi Kesulitan Likuiditas Jangka Pendek yang
diperkirakan dapat mengakibatkan tidak terpenuhinya Giro Wajib Minimum
(GWM) kami.
Sehubungan dengan pengajuan permohonan PLJPS dimaksud, dengan ini
kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
 2

1. Surat pernyataan yang memuat hal sebagai berikut:

a. Bank mengalami Kesulitan Likuiditas Jangka Pendek;
b. aset yang menjadi agunan PLJPS berada dalam kondisi bebas dari
segala perikatan, sengketa, sitaan, dan tidak sedang dijaminkan
kepada pihak lain dan/atau Bank Indonesia;
c. Bank tidak akan memperjualbelikan dan/atau menjaminkan kembali
agunan PLJPS kepada pihak lain selama masih dalam status sebagai
agunan PLJPS;
d. Bank sanggup membayar kewajiban PLJPS;
e. Bank menjamin kebenaran data dan dokumen dan sanggup untuk
menyampaikan data dan/atau dokumen lain yang diminta oleh Bank
Indonesia;
f. Bank memenuhi persyaratan agunan PLJPS;
g. Bank akan mengganti agunan dalam hal nilai agunan PLJPS
mengalami penurunan dan secara keseluruhan tidak lagi memenuhi
plafon PLJPS; dan
h. Bank menyerahkan agunan PLJPS secara sukarela untuk dilakukan
eksekusi dalam hal Bank cidera janji.
2. Surat pernyataan dari pemegang saham pengendali Bank bahwa
pemegang saham pengendali Bank menjamin pelunasan PLJPS serta
sanggup untuk menerbitkan jaminan pribadi (personal guarantee)
dan/atau jaminan perusahaan (corporate guarantee) yang disertai dengan
daftar aset pemegang saham pengendali;
3. Dokumen yang mendukung jumlah kebutuhan untuk mengatasi Kesulitan
Likuiditas Jangka Pendek berupa proyeksi arus kas;
4. Daftar seluruh aset yang menjadi agunan PLJPS berdasarkan hasil
penilaian dari Kantor Jasa Penilai Publik (KJPP) dan verifikasi dari Kantor
Akuntan Publik (KAP);
5. Hasil pemeringkatan Sukuk Korporasi yang diterbitkan oleh paling sedikit
1 (satu) lembaga pemeringkat yang diakui oleh OJK dan hasil
pemeringkatan tersebut belum melebihi 1 (satu) tahun sampai dengan
tanggal permohonan PLJPS (dalam hal terdapat agunan berupa Sukuk
Korporasi)*;
6. Hasil penilaian KJPP mengenai nilai pasar:
a. agunan PLJPS; dan
 3

b. agunan dari Aset Pembiayaan berupa tanah dan bangunan dan/atau

tanah (dalam hal terdapat agunan PLJPS berupa Aset Pembiayaan
yang dijamin dengan tanah dan bangunan dan/atau tanah)*;
7. Hasil verifikasi KAP atas:
a. pemenuhan persyaratan agunan PLJPS;
b. kelengkapan dan kesesuaian dokumen agunan PLJPS; dan
c. perhitungan nilai agunan yang dapat digunakan untuk menjamin
PLJPS;
8. Surat persetujuan dari pihak yang berwenang sesuai dengan anggaran
dasar atau anggaran rumah tangga Bank dan ketentuan perundang-
undangan, mengenai permohonan PLJPS dan/atau penggunaan aset
Bank sebagai agunan PLJPS; dan
9. Fotokopi dokumen anggaran dasar atau anggaran rumah tangga Bank
termasuk perubahannya.
Selain itu, kami menyerahkan agunan lain berupa tanah dan bangunan
dan/atau tanah milik Bank dan/atau pihak lainnya sebagai agunan PLJPS
(dalam hal Bank menyerahkan agunan lain berupa tanah dan bangunan
dan/atau tanah milik Bank dan/atau pihak lainnya)*.
Selanjutnya, kami informasikan bahwa kami telah melakukan self
assessment atas pemenuhan persyaratan permohonan PLJPS dan telah
berkonsultasi dengan otoritas terkait mengenai pemenuhan
persyaratan/kecukupan solvabilitas dan tingkat kesehatan Bank.
Surat permohonan beserta lampiran ini kami buat dengan sebenar-
benarnya dan apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak benar
maka kami bersedia menerima sanksi dari Bank Indonesia.
Untuk keperluan koordinasi di level teknis terkait permohonan PLJPS
tersebut maka pejabat yang menjadi point of contact dari permohonan PLJPS
dimaksud adalah Sdr./Sdri. (nama pejabat) (nomor telepon, e-mail).
Demikian permohonan kami, atas perhatian Saudara kami ucapkan
terima kasih.
 4

(tempat, tanggal)

Mengetahui
Komisaris Direksi
(Nama Bank….) (Nama Bank…..)
ttd ttd
Meterai
---------------- ------------------------------------
(Komisaris) (Direktur Utama /Direktur)

CC.
[diisi sesuai ketentuan PADG]

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG